Prefacio a la primer acio a la primera edición edición La Enfermería Universitaria en Cuba ha tenido que afrontar grandes desafíos desde su creación en el año 1976, al iniciarse sin otro antecedente nacional que la Enfermería Técnica, ya no suficiente para abarcar los continuos cambios ascendentes de esta profesión. Estos cambios incluían la necesidad de un apoyo material consistente en una bibliografía que ayudara a los profesores a enfrentar el reto que significaba para ellos, impartir las nuevas asignaturas de Enfermería Universitaria. Así comenzaron a surgir algunos textos, primero conferencias mimeografiadas y luego libros confeccionados por colectivos de autores, que apoyaran la docencia de la incipiente carrera de Licenciatura en Enfermería que por primera vez introdujo en las aulas la enseñanza de los Procesos de Enfermería y Solución de Problemas, los cuales significaron un nuevo método para la aplicación de la atención de enfermería a personas sanas o enfermas y de forma integral a niños, mujeres, adultos y ancianos en el área de salud o en las unidades hospitalarias. Surge otro reto: escribir un texto que apoyara a estudiantes y profesores, porque la escasa bibliografía existente era en inglés y de difícil acceso, de ahí que surgieran primero conferencias mimeografiadas y en 1982 aparece el primer texto básico con el nombre de Temas de Enfermería General para Estudiantes de la Licenciatura en Enfermería, escrito por un colectivo de profesoras de la Facultad de Ciencias Médicas Nº 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H) y editado por el Ministerio de Salud Pública en su Colección de Estudiante.Prefacio VIII La docencia de Enfermería Superior no se mantuvo estática sino que enfrentó la impartisión de un Plan de Estudio Regular por Encuentros para Trabajadores (CPT), iniciado en el Curso 1980-1981, el cual necesariamente implicó la confección de nuevas bibliografías. Para ello se realizaron diferentes libros y guías de estudios en apoyo a este tipo de enseñanza por encuentros, así nuestro colectivo se dio a la tarea de elaborar el texto y las guías para el estudio de las asignaturas de Enfermería General I y II, así como el Manual de Enfermería General I y II, publicados en 1990 por la Editorial Pueblo y Educación. Con la aparición del nuevo Plan de Estudio para estudiantes de 12 grados o más, y al elaborarse un nuevo proceso que llamamos Proceso de Atención de Enfermería, se editaron nuevos folletos y nuevos libros de Enfermería General III a la VIII que completaban todas las enfermerías impartidas hasta ese momento y se hicieron nuevas ediciones del Manual de Enfermería I y II. Con las nuevas transformaciones en la Enseñanza Superior y en sus planes de estudios y los avances cientificotécnicos, se ha impuesto otro reto a la profesión con un nuevo modelo pedagógico que hace que el profesor se convierta en facilitador para el aprendizaje de los estudiantes. En las asignaturas Enfermería Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II se ha comenzado por ofrecer una selección de temas que deben servir de material de consulta obligada para los estudiantes y profesores, con ayuda de guías de estudios que son confeccionadas por el propio profesor y que facilitan en mucho la docencia y aprendizaje de estas asignaturas. El libro se ha dividido en tres partes para facilitar su uso y transportación, de manera que se convierta en un compañero inseparable, tanto para el estudiante como para el profesor. La división se realizó de forma arbitraria para aprovechar espacios y reducir el número de páginas, por ello se presentan temas médicos y quirúrgicos en cada una de las partes. En la primera tenemos en el capí- tulo 1, a modo de introducción a la asignatura, la historia de la enfermería médica y quirúrgica, y en el capítulo 2, los aspectos éticos y bioéticos de los profesionales en relación con las afecciones médicas y quirúrgicas; después continúa con los capítulos de: atención de enfermería a pacientes con afecciones de los sistemas cardiovascular y digestivo, atención en las heridas y quemaduras, y en el balance hidroelectrolítico, y equilibrio ácido-básico.Temas de enfermería médico-quirúrgica IX Los capítulos entre sí no siguen un mismo esquema para que los estudiantes sean capaces de buscar en ellos los elementos necesarios para responder las guías de estudios orientadas por sus profesores o que ellos tomen sus propias decisiones. Con este texto pretendemos resolver, en parte, las necesidades de aprendizaje de los estudiantes de este nuevo plan por encuentros, pero que a su vez puede servir de material de consulta para otros profesores y de apoyo para la preparación de las clases encuentros de los facilitadores de estas dos asignaturas. El colectivo de autores es amplio e incluye profesores de otras provincias, todos relacionados con estas especialidades, tanto en la teoría como en la práctica y de manera explícita o implícita están involucrados todos los de las asignaturas. Los autores agradecen a todas las personas que de una forma u otra han participado directa o indirectamente en la elaboración de este libro por su ayuda y estímulos para realizarlo, especialmente al Dr. Augusto Hernández, la Dra. Giselda Peraza y demás compañeros del Centro de Información, a la Lic. Damiana Martín, Virgilia Salcines, María Pacheco y demás compañeros del Centro Editorial por su paciencia y amabilidad con los autores, a los representantes del Ministerio de Salud Pública, incluyendo al Viceministro de docencia Dr. Francisco Durán y la MSc. Lic. Magdalena Zubizarreta, al Dr. Simón Sierra y demás integrantes del Departamento de Literatura docente de Vicerrectoría del ISCM-H que de una forma u otra nos animaron para lograr esta publicación y, aunque la dejamos para el final con toda intención, a la Lic. Nilda Bello Fernández y demás profesores de la Vicerrectoría de Desarrollo que han contribuido para que este libro sea publicado. Lic. María Casanta Fenton TaitPrefacio XHistoria de la enfermería médico-quirúrgica 1 Capítulo 1 Historia Historia de la enfermería de la enfermería médico-quirúrgica médico-quirúrgica Lic. María del Carmen Amaro Cano Introducción Cuando Florence Nightingale publicaba, en 1859, su obra teórica acerca de la enfermería profesional, señalaba que esas Notas de Enfermería (Nightingale, F., 1969),como tituló su publicación, no habían sido escritas solo como un manual para enseñar a las enfermeras a prodigar cuidados, sino para asistir a millones de mujeres, que tenían a su cargo la salud de sus familias, “a pensar cómo prodigarles cuidados”. Esta aclaración resultaba casi innecesaria puesto que después de las Cruzadas, en plena Edad Media, la contribución de los hombres a la enfermería, debido a su participación en las Ordenes Militares, prácticamente había desaparecido, quedando solo los casos de monjes que, desde el medioevo, ejercían estas funciones. En la Edad Moderna el cuidado de los enfermos descansaba en las mujeres de la familia, o viudas o solteras sin dote que realizaban estas labores por caridad; aunque el papel protagónico lo desempeñaron las monjas católicas y las diaconisas de algunas iglesias reformadas. La Inglaterra anglicana no contaba con ellas y el cuidado de los enfermos estaba asignado a mujeres pertenecientes a las clases más desposeídas de la sociedad, muchas de ellas de baja catadura moral, razón por la cual adquiere gran relevancia la contribución de Florence Nightingale, dama de la alta burguesía inglesa, al gestar el surgimiento de la enfermería moderna.Capítulo 1 2 Es justamente ella quien, en sus Notas de Enfermería, decía más adelante: “Todos los resultados de unos buenos cuidados de enfermería pueden ser negativizados por un defecto, por no conocer cómo lograr que lo que se hace cuando una está allí, se haga cuando una no esté” (Nightingale, F., 1969) y en este señalamiento puede reconocerse el principio de la idea del Plan de Cuidados en Enfermería. La propia definición de enfermería ha cambiado en el transcurso del tiempo, especialmente desde 1858, en que la fundadora de la profesión definía su objetivo principal como “...poner al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él...” (Smeltzer, S. C., 1996), los actuales expertos en este campo la han definido como un arte y una ciencia. Este capítulo se propone enfatizar en las características de la enfermería médico-quirúrgica, su objeto de estudio y su campo de actuación. La importancia del tema, en un libro como el que ocupará la atención de los estudiantes, docentes y profesionales, resulta tan evidente, que solo se hará referencia a ella en el propio desarrollo de la exposición. El objetivo general de este capítulo es contribuir a la comprensión de las nuevas funciones de la enfermera en la atención de enfermería mé- dico-quirúrgica, dando a conocer el camino emprendido desde el surgimiento de la enfermería como profesión hasta nuestros días y, a través de ese análisis, avizorar el futuro. Para la preparación de este tema se realizó una revisión bibliográfica, aunque no exhaustiva, y se realizó un estudio analítico de tipo longitudinal y de corte retrospectivo, muy utilizado en la ciencia histórica, y bien conocido por los profesionales de la salud ya que es el mismo que se usa en la confección de la historia clínica. Observación de la enfermera El comentario de mayor importancia hecho por la fundadora de la enfermería profesional está en el llamado a una buena observación del enfermo por parte de la enfermera, y así expresaba: “La lección práctica más importante que puede dárseles a las enfermeras es enseñarles qué observar, cómo observar, qué síntomas indican progreso en el curso de la enfermedad, cuáles el reverso, cuáles son importantes, cuáles no lo son, cuál es la evidencia de un cuidado de enfermería negligente y qué tipo de negligencia” y añadía: “Pero si usted no puede obtener el hábito de la observación, por una vía u otra, sería mejor que dejara la enfermería,Historia de la enfermería médico-quirúrgica 3 para la cual no ha sido llamada, por muy bondadosa y sensible que usted sea” (Nightingale, F., 1969). Fave Mc Cain, en 1965, señalaba que la capacidad de observar inteligente y sistemáticamente es un elemento básico de la práctica de la enfermería. En este sentido apuntaba que “las observaciones inteligentes se basan en conocimientos de las ciencias biológicas, físicas y sociales: factores importantes en relación con el aspecto del paciente, su conducta y el medio que lo rodea”. Y más adelante decía: “Para que exista capacidad de observación es necesario conocer los aspectos normales, poder identificar y descubrir las anomalías y tener la habilidad de evaluar la importancia de estos trastornos en relación con el estado del paciente” (Amaro Cano, María Del C). Otro aspecto en verdad útil e interesante, contemplado entre los consejos de Florence Nightingale a las enfermeras, está relacionado con la ubicación del paciente en el papel protagónico del proceso salud-enfermedad. En este sentido advertía: “Yo he estado a menudo sorprendida por la conducta de amigos o doctores que sostienen una larga conversación sobre el estado del enfermo en su propia habitación o pasando cerca de ella, y el paciente sabe que están hablando de él; pero nadie se dirige directamente a él para decirle la verdad acerca de su enfermedad, aun cuando él está verdaderamente ansioso por conocer su verdadero estado” (Nightingale, F., 1969). Una autora brasileña, Maria Tereza Leopardo (Leopardi, María Tereza, 1994) llama la atención sobre la nueva expectativa que se ha venido formando, durante las últimas décadas de este siglo, para superar la idea tradicional del cuidado de la salud, esa práctica que posee una fase mítica y otra fase que expresa su sociabilidad e historicidad. En esta nueva expectativa, para superar esa fase mítica —señala la misma autora— tuvo que emerger un profesionalismo legitimado en la esfera académica de modo que la enfermera pudiera ir asimilando nuevas atribuciones y funciones, a contrapelo de suspicacias, recelos e incomprensiones de otros profesionales, especialmente médicos, que veían con una mezcla de temor y subestimación un presente en enfermería que, a su juicio, negaba sus tradicionales funciones e intentaba usurpar otras. Así, reconoce tres momentos en el conjunto de las articulaciones histórico-sociales que se evidencian como rupturas, si no epistemológicas, al menos como reordenamiento de las actividades de enfermería: 1. Un primer momento perteneciente a las religiosas enfermeras de los hospitales, que prácticamente diluye un saber diferenciado del saber médico, acumulado en los monasterios.Capítulo 1 4 2. Un segundo momento de reestructuración de los hospitales, con otras características, a partir de la ascendencia política del saber médico, que se constituye en el sistema de control sanitario y una absorción de la mano de obra descalificada para hacer tareas de enfermería, vinculadas especialmente al confort, la higiene, el tratamiento de heridas y administración de medicamentos prescritos por el médico. 3. Un tercer momento en que se produce la reelaboración de la profesión, gracias a la contribución de Florence Nightingale –que respondía obviamente a las necesidades de aquél específico momento histórico– y que se caracterizó por sumar a la tradicional práctica de los cuidados, un trabajo de organización del espacio de curación. Función integradora de la enfermería médico-quirúrgica En la actualidad se escuchan con frecuencia expresiones de insatisfacción de las enfermeras, en especial de las más recientes egresadas de nuestras universidades médicas, relacionadas con la distancia existente entre su formación académica, las atribuciones ideales y la realidad de la práctica. Las enfermeras declaran que su asistencia a la persona, sana o enferma, debería ser global, considerando los aspectos biopsicosociales, aunque muchas reconocen que ello podría entrar en conflicto con otros profesionales, principalmente médicos, que tienen una visión aparentemente más parcial de la asistencia y que conservan la tendencia de hacer particiones de la persona en órganos enfermos, repartiéndoselos entre las distintas especialidades. Pero el paciente no puede dividirse en porciones, tal como sugiriera el rey Salomón para dirimir el litigio entre las dos supuestas madres del niño en conflicto. Y dentro de la medicina le ha correspondido a la clínica la función integradora. Es quizá por ello que la enfermera, en sentido general, reconozca en la enfermería médico-quirúrgica su proximidad al enfoque de su propia profesión, identificándose con su objeto de estudio y su método de actuación y toma de ella ejemplo para aplicar, en su esfera concreta, aquellos elementos que le pueden resultar útiles para perfeccionar su propio método profesional. Desde Florence Nightingale, creadora del primer modelo teórico de enfermería —quien creía que la función de las enfermeras debía consistir en seguir las órdenes e instrucciones de los médicos y no tomar decisiones independientes— las enfermeras han sido vistas tradicionalmenteHistoria de la enfermería médico-quirúrgica 5 como subordinadas de los médicos, incluso en el caso de cuidados básicos de enfermería, en los cuales aquellos profesionales han carecido por completo de experiencia. Nuevos conceptos de enfermería y su repercusión en la práctica médico-quirúrgica Desde mediados de los años 50, varias teóricas de la enfermería habían comenzado a formular sus consideraciones acerca del método de actuación profesional de las enfermeras: el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el que fue realmente considerado un proceso, por primera vez, por Lidia E. Hall, enfermera norteamericana, en 1955. Otras enfermeras, que se desempeñaban en el campo de la docencia en distintas instituciones de gran prestigio, también comenzaron a trabajar los aspectos teóricos de la enfermería, incluyendo su definición y las consideraciones acerca de dicho proceso. Entre las más destacadas de la década de los 50 se encuentran también Dorothea Orem (1958), con su definición y la teoría del déficit del autocuidado; Hildegard E. Peplau, con sus aportes a la enfermería en general y muy en particular a la psiquiátrica, centró su atención en las relaciones interpersonales en enfermería, y Faye Glenn Abdellah, quien definió 21 problemas clásicos de enfermería para el diagnóstico de enfermería, término que se utilizó por primera vez en 1950 (Iyer, Taptich and Bemocchi, 1989). En 1959, en la reunión del Buró Ejecutivo del Concilio Internacional de Enfermeras (CIE), celebrada en Helsinki, Finlandia, se aprobó para su publicación la famosa obra de la enfermera norteamericana Virginia Henderson, Principios básicos de enfermería. La década de los años 60 es muy rica en trabajos teóricos de esta especialidad. Entre las autoras más destacadas se encuentran: Myra Estrin Levine, quien sin intenciones de redefinir la enfermería o elaborar ninguna teoría, aportó el enfoque holístico; Martha E. Rogers, considerada como una de las más creativas, centra su atención en sus reflexiones acerca de los seres humanos unitarios; Betty Neuman, elaboró un modelo de sistemas para los servicios de salud mental; Nancy Roper, trabajó sobre los principios en los cuales descansa la enfermería y las actividades vitales; Joyce Travelbee, enfatizó en que la enfermería debía basarse en las relaciones persona a persona; Kathryn E. Barnard, activa investigadora sobre los cuidados a niños discapacitados, diseñó un modelo para evaluar la salud de los niños; Dorothy E. Jonson, diseñó unCapítulo 1 6 modelo de sistema conductual; sor Callista Roy, enfoca su atención en la identidad del hombre y su entorno y su capacidad de adaptación; Madeleine Leininger, elaboró la teoría de los cuidados transculturales; Imogene King, ha elaborado su modelo a partir del reconocimiento de la existencia de tres sistemas: el personal, el interpersonal y el social; Margaret A. Newman ha trabajado sobre la teoría del desarrollo en enfermería, e Ida Jean Orlando (Pelletier), formuló la teoría de la respuesta profesional en la relación recíproca enfermera-paciente. La década de los años 70 contó con el aporte continuo de estas estudiosas de las teorías y modelos de enfermería. A ellas se sumarían otras tales como: Jean Watson, con su magnífico libro titulado Enfermería: la filosofía y la ciencia del cuidado, quien concentró su interés en los problemas de la atención sanitaria, con un enfoque social; Patricia Benner, con su teoría fenomenológica acerca de los cuidados de enfermería; Joan Riel-Sisca, con sus trabajos sobre interaccionismo simbólico; Ramona T. Mercer, con su estudio acerca del rol maternal de la enfermera; Joyce J. Fitzpatrick, con su modelo de la perspectiva vital, quien ha escrito, además, acerca del envejecimiento y el suicidio, y Nola Pender, quien a partir de su estudio de cómo las personas toman las decisiones sobre su propia salud ha elaborado un modelo de promoción de salud. En 1972 se creó la Fundación Christianne Reiman, gracias al generoso legado de esta enfermera danesa, quien fuera la primera secretaria asalariada del CIE. Esta Fundación otorga un premio cada cuatro años a la enfermera o al grupo de enfermeras que hagan una contribución sobresaliente a la profesión. La primera ganadora de este premio, que se otorgó en 1985, fue la inmensamente popular Virginia Henderson. En 1977, esta conocida enfermera, en la reedición de su libro Principios básicos de enfermería, le incluyó su ya bien conocida definición de enfermería: “...la asistencia al individuo enfermo o sano en la ejecución de aquellas actividades que favorecen su salud o la recuperación de la misma (...) tareas que él podría resolver sin ayuda si tuviera las energías, fuerza de voluntad y conocimientos necesarios” (Marriner Tomey, A., 2000). Son quizás Iyer, Taptich y Bemocchi (1989), quienes mejor han definido a la enfermería actual, al decir que “la enfermería es a la vez una ciencia y un arte, tiene su propio cuerpo de conocimientos con base científica, centrado en la salud y bienestar del enfermo. La enfermería se preocupa de los aspectos psicológicos, espirituales, sociales y físicos de la persona, sin limitarse al estado de salud que diagnostica el médico;Historia de la enfermería médico-quirúrgica 7 en otras palabras, la atención se centra en las respuestas de la persona, como un todo, al relacionarse con el entorno...” (Iyer, Taptich and Bemocchi, 1989). Según estas mismas autoras, el PAE es un planteamiento para resolver problemas, basado en una reflexión que exige unas capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales, cuyo fin es cubrir las necesidades biopsicosociales y espirituales del paciente y su familia. Las necesidades humanas básicas fueron descritas en 1970 por Abraham Maslow (Leddy, S., 1989) psicólogo humanista, quien estableció su correspondiente jerarquía: 1. Necesidades fisiológicas. 2. Necesidades de protección y seguridad. 3. Necesidades de amor y de sentimientos. 4. Necesidades de pertenencia. 5. Necesidades de estima. 6. Necesidades de autorrealización. Esta clasificación, perfeccionada por Kalish (Dugas, B., 1989), detalla los elementos que pertenecen a cada una de las necesidades: 1. Fisiológicas: agua, alimento, aire, eliminación, reposo, sueño, conservación de la temperatura y evitación del dolor. 2. De protección y seguridad: abrigo y protección contra factores da- ñinos del medio; y seguridad ante peligros reales e imaginarios (medio familiar, hospitalario, social). 3. De amor y pertenencia: personas cercanas, tanto familiares como amistades, incluyendo compañeros de trabajo o de organizaciones políticas y de masas o credos religiosos. 4. De estima: sentirse valiosos como ser humano (dignidad). 5. Autorrealización: alcanzar ambiciones en la vida; y necesidades de conocimientos y de tipo estético. Es justamente esta clasificación de Maslow, perfeccionada por Kalish, la que utilizan las enfermeras para elaborar su Plan de Cuidados en la etapa de intervención del PAE una vez que se han establecido los diagnósticos de enfermería correspondientes a la alteración real o potencial de los patrones funcionales del paciente (Dugas, B., 1989). En la primera etapa del PAE, valoración, la enfermera va a la búsqueda de los datos que pueden resultarle de interés para establecer su diagnóstico. En el proceso de la entrevista al paciente, el exámen físico y el análisis de la información aportada por la Historia Clínica, el verdade-Capítulo 1 8 ro enfoque de enfermería se establece cuando se relacionan los datos encontrados con el grado de posible alteración de las funciones: 1. Estado social. 2. Estado mental. 3. Estado emocional. 4. Estado temperatura corporal. 5. Estado respiratorio. 6. Estado circulatorio. 7. Estado nutricional. 8. Estado eliminación. 9. Estado reproductivo. 10. Grado de reposo y comodidad. 11. Estado de la piel y apéndices. 12. Percepción sensitiva. 13. Capacidad motora. Y es con este método científico de actuación profesional que la enfermera de hoy enfrenta la enfermería médico-quirúrgica. La enfermera que ha ampliado sus conocimientos y habilidades en una rama particular, entre las que se encuentra en mayor rango la enfermería médico-quirúrgica, es reconocida hoy como especialista en enfermería clínica. El término fue creado por Frances Reiter en los primeros años de la década de los 40 para describir a la enfermera que ha adquirido un alto nivel de capacidad en la práctica de la profesión, es decir, en la función de proporcionar cuidados directos a los pacientes (Smith-Germain, 1984). Especialista en enfermería clínica La profesión de enfermería se ha ido adaptando a satisfacer las necesidades y expectativas cambiantes en los diferentes servicios asistenciales, en los tres niveles de atención. Ello puede constatarse en las ampliaciones de las funciones de este profesional. La propia especialización también ha evolucionado dentro de esta ampliación de funciones. Con esta ampliación de funciones y la educación avanzada que reciben en diferentes especialidades, han surgido diversos títulos que especifican estas funciones. Uno de ellos es el de especialista en enfermería clínica. Si bien la especialista en enfermería clínica no necesariamente requiere de un grado académico —pues muchas enfermeras han logrado esa excelencia en la capacidad clínica a través de la experiencia acu-Historia de la enfermería médico-quirúrgica 9 mulada a lo largo de años de trabajo junto a médicos clínicos de gran competencia y desempeño profesional—, en los últimos años se ha dado gran impulso a este tipo de funciones creando programas universitarios al nivel de maestría para la preparación en la especialidad clínica. Las enfermeras son preparadas así para la práctica de un área determinada de los cuidados y definen su función según cuatro componentes principales: la práctica clínica, la educación, la consulta y la investigación (Smeltzer, S. C., 1996). Hasta ahora la enfermería clínica se ha enfrentado, fundamentalmente, al trabajo diario en una sala hospitalaria, en la que tiene a su cuidado un grupo de pacientes de larga estadía, que a menudo son descuidados por la llegada de otros en estado más crítico. El cuidado de los pacientes de larga estadía demanda la necesidad de realizar con abnegación el cuidado de cada día, aunque no haya una rápida mejoría. Por otra parte, la relación que mantiene la enfermera con estos pacientes es muy importante porque muchos de ellos tienen pocos vínculos con sus familias y amigos. Al faltar este tipo de relaciones, en verdad necesarias para el enfermo, lo que le proporciona la enfermera al saber escucharlo y al demostrarle preocupación por su bienestar, adquiere gran connotación. Las enfermeras poseen conocimientos y práctica que ayudan a los pacientes a recuperarse; sin embargo, la familia del paciente puede hacer grandes contribuciones a su más rápido restablecimiento, por lo que la enfermera debería aprender a sacar partido de lo que la familia podría hacer por el paciente en lugar de excluirla (Gillis, C., 1983). Recientes estudios muestran que el foco de la acción de la enfermera se basa de manera especial en la educación y la consulta: educación y consejo de los pacientes y familiares; y educación, consejo y consultas con el equipo de enfermería. En la actualidad, la fuerte corriente biologicista que afecta a la medicina y a los médicos, con la invasión tecnológica en el campo de las ciencias médicas, pudiera ser combatida en cierta medida si el equipo de salud que interactúa con el paciente y su familia no se comportara simplemente como un equipo multidisciplinario, sino que accionara en realidad a escala interdisciplinaria. Así, la medicina podría ganar, enriqueciendo sus enfoques con los de las otras ciencias aplicadas por el equipo multidisciplinario, tales como la enfermería, la psicología, la sociología, la antropología social y la filosofía. La primera, porque perteneciendo al campo de las ciencias biomédicas se ha salido de su férula a partir del propio objeto de estudioCapítulo 1 10 de su ciencia particular; y las otras tres porque forman parte del sistema de conocimientos sobre el pensamiento y la sociedad, que constituyen también ciencia. La filosofía, por su parte, tiene una importante función, no solo metodológica y epistemológica sino también axiológica, en el proceso de humanización de la medicina. De esta forma, la clínica alcanzaría la verdadera cualidad científica, pues no puede haber ciencia sin humanismo. La ciencia la hacen los hombres, impelidos por necesidades surgidas en el propio proceso de producción y reproducción de su vida material y espiritual, y ese sistema de conocimientos se organiza y aplica para propiciar bien a otros hombres; pero éstos no son solo objeto de la ciencia, sino también sujetos que tienen una vida espiritual, con sentimientos, temores y creencias que matizan sus dolencias y sufrimientos. Estos hombres son afectados por el ecosistema y por el sistema socioeconómico en que viven. Ellos son, en suma, los seres biopsicosociales que, a escala teórica discursiva, casi todos aseguran aceptar como tales. De lo que se trata en la clínica es que, tanto el médico como la enfermera recuerden estos conceptos cuando se encuentran junto a la cama del paciente que atienden, o frente a él en una consulta, y actúen en consecuencia. Esta nueva actitud, en el caso de las enfermeras, estaría marcando la nueva imagen de la enfermera en la clínica, imagen que habría que construir a partir de un nuevo paradigma. También en este caso la ayuda que podrían prestar los filósofos es incuestionable. En la práctica actual se está conviviendo con filósofos que ayudan a reflexionar, a través de la realización de discusiones sobre Filosofía y Salud, tanto en el pregrado como en el posgrado de las ciencias médicas. Especial atención se está prestando, en esta disciplina y en las actividades que realizan las Cátedras de Bioética, a las cuestiones ligadas a la vida y a la muerte, al dolor, a la curación, a la subjetividad del enfermo, a la objetividad de la ciencia, entre otros temas de interés. Todo ello permitiría una aproximación más intensa a los conocimientos y prácticas, en todos los ámbitos donde se manifieste el pensar una nueva realidad y el deseo de contribuir a su materialización, beneficiando así a la parte de la humanidad de cuya salud se es responsable. Enfermera clínica y su responsabilidad moral Enfermera clínica y su responsabilidad moral Los cambios y ampliaciones de las funciones de la enfermera han influido en los problemas morales relacionados con la profesión. Toda vez queHistoria de la enfermería médico-quirúrgica 11 hasta muy reciente las enfermeras se habían visto solo como funcionarias dependientes, única y exclusivamente actuando bajo la dirección y supervisión del médico, sus responsabilidades morales profesionales estaban limitadas a si habían cumplido o no, las indicaciones médicas. Pero la enfermera contemporánea ha sumado otras funciones, además de las dependientes de las órdenes médicas, y ello está relacionado con el desarrollo científico técnico actual, que ha impuesto la necesidad de la multidisciplina; pero sobre todo, de la interdisciplina. No obstante el avance teórico y funcional que significó el reconocimiento de la existencia de las funciones interdependientes de la enfermera, lo que en realidad ha elevado el rango de esa profesión ha sido la aceptación de las funciones independientes, es decir, actividades que están dentro del ámbito del diagnóstico y atención de enfermería y que no requieren órdenes médicas. Pero quizá el hecho más sobresaliente es la situación privilegiada de la enfermera en el equipo multidisciplinario que actúa en la atención primaria de salud, dado su dominio del enfoque sociopsicobiológico del proceso salud-enfermedad. Estas nuevas funciones, que se evidencian en la aplicación del método científico, en especial en las etapas de valoración e intervención, propician una apreciación diferente sobre estas profesionales, históricamente subalternas. En este sentido, también la aparición de los servicios de cuidados intensivos ha obligado al entrenamiento de enfermeras especializadas en algunas técnicas y procedimientos que, por tradición, hacían los médicos. Otro hecho importante, que tendrá gran repercusión en el mañana de la clínica de enfermería, está relacionado con los cambios ocurridos en la distribución etérea de la población —al incrementarse la esperanza de vida al nacer— lo que ha traído como resultado que hoy exista una mayor cantidad de personas que están más necesitadas de satisfacer sus necesidades físicas, psicológicas y sociales, es decir, que son más tributarias de cuidados de enfermería, que de recibir tratamiento médico. Consideraciones finales — La enfermería clínica surgió con el inicio mismo de la profesión, marcada con el concepto que de ella tenía la propia fundadora de la enfermería moderna, es decir, basada en la observación y en la actuación exclusivamente dependiente de las órdenes médicas. EnCapítulo 1 12 ella se ha destacado el campo de la enfermería médico-quirúrgica. — El presente de la enfermería clínica es, de una parte, la resultante de la experiencia acumulada a escala profesional, y de otra, la incorporación de una nueva definición, de carácter conceptual, del ejercicio profesional, propiciada por el sistema de conocimientos que abarca teoría y método propios, que permite la definición del campo de actuación profesional y la realización de acciones interdependientes con otros profesionales, entre los que se destacan médicos, psicólogos, farmacéuticos, trabajadores sociales y nutriólogos. — El futuro de la enfermería clínica está ya identificado con las acciones independientes de la enfermera: la identificación de las respuestas humanas de las personas (familia y/o comunidad que atienden) a los factores que amenazan su bienestar y propician la evolución de la enfermedad, expresados en alteraciones reales o potenciales de los patrones funcionales de salud que afectan necesidades básicas, cuya cobertura recae en el campo de actuación de la enfermera profesional. — Lo expresado recaba de una sólida preparación teórica y práctica de la enfermera clínica del siglo XXI, no solo en el campo de las ciencias biológicas, sino en especial de las ciencias sociales, pues al hablar de respuestas humanas se está haciendo alusión a la psicología, la sociología, la antropología social y la filosofía. 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Al propio tiempo se oye un urgente llamado para revivir los valores y principios éticos, y esto es evidente en enfermería. ¿Escapa acaso la sociedad cubana actual de este problema contemporáneo a escala mundial? ¿Qué debemos hacer con nuestros estudiantes de hoy, futuros profesionales de enfermería? Es evidente que en educación de enfermería se reclama la necesidad de fortalecer el estudio de la ética profesional, no solo como una asignatura obligatoria, sino como una experiencia práctica, formativa, que apliquen todos los docentes de enfermería, en todas las áreas de trabajo integralmente con el apoyo de grupos interdisciplinarios. Los cambios y ampliaciones de las funciones de la enfermera han influido en los problemas morales relacionados con la profesión. Hasta muy recientemente las enfermeras se han visto y han sido vistas como funcionarias dependientes, actuando bajo la dirección y supervisión de los médicos. Por otra parte, las funciones de la enfermera han sido consideradas, con frecuencia, de manera análoga a las funciones de madre y esposa en los hogares, de ahí que en los centros preventivo-asistenciales se les haya considerado durante mucho tiempo, y aún hoy día, en muchos lugares, como la persona responsabilizada con la satisfacción de las necesidades de todos los miembros de la familia, desde los pacientes hasta los médicos.Bioética y ética en la enfermería médico-quirúrgica 15 Y es que la esencia de la enfermería es cuidar y mantener la salud de la persona, la familia y la comunidad, y contribuir a satisfacer sus necesidades de atención y bienestar. La enfermera, pues, asume la responsabilidad de hacer el bien y proteger los valores más preciados: la vida, la salud y los derechos de las personas bajo su cuidado. También es responsable de salvaguardar un medio sano: físico, social y emocional; y de promover la calidad de vida del ser humano. Ante todo, un profesional de la salud, en general y más que ningún otro, necesita tener identidad profesional. En este sentido, una gran contribución puede ser el estudio de la historia de la Enfermería. El conocimiento del pasado sirve para explicar el presente y proyectar el futuro; pero sobre todo, sirve para enorgullecerse de los aportes de la profesión al desarrollo de las ciencias de la salud a escala universal y nacional. Sirve, además, para identificar el paradigma de personalidad profesional que se decide asumir. Una enfermera, en particular, que actúa como un robot o que se manifiesta frustrada profesionalmente, no está a la altura de su tiempo, del desarrollo actual de esta joven ciencia y mucho menos a la altura de la belleza, respetabilidad y necesidad de su existencia. Si se aspira a que el resto de las profesiones de la salud les deparen un trato digno, lo primero que deben hacer las enfermeras es respetarse a sí mismas. ¡Ese es un imperativo moral! Ética, ciencia que estudia la moral Ética, ciencia que estudia la moral La ética es la ciencia filosófica cuyo objeto de estudio está constituido por la conducta moral de los hombres, la cual es la resultante del compromiso personal de cada ciudadano con los valores reconocidos, ya sean universales, al nivel de una sociedad concreta, en el ámbito de una profesión y/o los propios o personales. En estos valores están reflejadas las expectativas sociales, profesionales y/o personales, toda vez que estos nacen de las propias necesidades de los hombres; pero no cualquier necesidad, sino las más significativas, que se convierten en aspiraciones o ideales. De estos valores surgen los principios, normas, reglas y códigos que regulan la conducta de los hombres. De ahí que la ética sea la teoría y la moral, la práctica. La ética está conformada, en el plano teórico, por dos grandes disciplinas: la axiología, que estudia los valores, y la deontología, que se ocupa del estudio de las normas reguladoras de la conducta moral de los hombres. Toda vez que la ética es la teoría y una ciencia filosófica, es a partir de esta última que se fundamenta teóricamente. La fundamentación teóricaCapítulo 2 16 varía según la cosmovisión (idealista o materialista) y ello se reflejará en el sistema de valores asumido y en la explicación a los principios y normas reguladoras de la conducta moral de los hombres. Existen dos amplios enfoques en el campo de la ética: los no normativos y los normativos. El primero se subdivide en metaética y ética descriptiva. En el caso del segundo la división se hace en ética general y ética aplicada. Mientras que la metaética se ocupa de los conceptos y la terminología lingüística usados en la ética, como: ¿Qué es el bien? ¿Qué es lo correcto?, la ética descriptiva tiene como objetivo identificar las diversas conductas y creencias éticas. Ejemplo de esta última es el tratamiento dado a los ancianos en las culturas antiguas. Ahí no se enjuiciaba, sino solo se describe que se les trataba con mucho respeto, por ser las personas que acumulaban mayor sabiduría. En realidad es la ética normativa la rama de la filosofía moral que acostumbra asociarse con la ética. Es la explicación teórica a las preguntas: ¿Qué se debe hacer en esta u otra circunstancia?... Cuando este enfoque se utiliza para identificar los problemas de carácter global que trascienden diferentes campos del saber y el actuar humanos, se le denomina ética normativa general. Pero cuando estas preguntas están referidas a una disciplina específica, se utiliza el término de ética aplicada. En este último caso estaría la ética de enfermería. La ética médica es una manifestación de los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de la medicina. Su norma axial se expresa en forma negativa no dañarás, basada en los principios hipocráticos: “No dañar y hacer el bien”. En la actualidad se hace extensiva a todas las profesiones de la salud. Sin embargo, la enfermería, dado sus particulares diferencias con la medicina, ha adoptado su propia ética. De ahí que la ética de enfermería es la adecuación de los principios éticos que rigen en la sociedad y en el ámbito de los profesionales de la salud, vinculándolos a las características particulares de la profesión. Desde el surgimiento de la enfermería como profesión gracias a Florencia Nightingale, en la segunda mitad del siglo XIX, esta profesión incorporó entre los principios de la ética médica tradicional (no dañar y hacer el bien) dos principios éticos más: la fidelidad al paciente, entendida como el cumplimiento de las obligaciones y compromisos contraídos con el paciente sujeto a su cuidado, entre los cuales se encuentra guardar el secreto profesional acerca de las confidencias hechas por su paciente, y la veracidad, principio de obligatorio cumplimiento aún cuandoBioética y ética en la enfermería médico-quirúrgica 17 pueda poner en situación difícil al propio profesional, como es el caso de admitir errores por acción u omisión (Amaro Cano, 1991). Bioética, una nueva disciplina Al inicio de la década de los años setenta, el Dr. Van Rensselaer Potter, oncólogo norteamericano, de la Universidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su idea de construir una nueva disciplina, la Bioética, que tuviera como finalidad contribuir a salvaguardar la vida humana y el medio frente a los avances científicos en biomedicina y biotecnología, que se le habían hecho a él mucho más evidentes en las salas de Terapia Intensiva de Oncología, donde desarrollaba sus actividades. En su libro, Bioética, puente hacia el futuro, Van Rensselaer,1971, invita a construir un puente entre la ética y la biomedicina. De esta manera se inicia la bioética en los Estados Unidos de Norteamérica, cuya sociedad estaba marcada por la incorporación del nuevo modelo econó- mico, “el neoliberalismo”, en un contexto social caracterizado por las enormes desigualdades sociales que este modelo ha introducido, las luchas contra la segregación racial, las protestas por la Guerra de Viet Nam, las luchas reivindicativas de la mujer en el movimiento feminista, así como la conmoción de la sociedad ante el escándalo producido por la información acerca del caso Tuskegee, en el cual se había violado de manera inescrupulosa la ética con ciudadanos negros norteamericanos, a quienes se les observó la evolución de la sífilis sin proporcionarle el tratamiento reconocido como ideal hasta ese momento, la penicilina, descubierta desde 1925. La bioética respondía así a la mayor crisis de valores que se había producido en la sociedad norteamericana. Desde la aparición del libro de Potter, quien privilegiaba el principio de la justicia, subvalorado por el neoliberalismo, la bioética fue recibiendo la contribución de filósofos para su fundamento teórico, quienes lo hicieron desde la cosmovisión de su filosofía liberal, que ha privilegiado la autonomía como principio ético. Trascendió, entonces, las fronteras del mundo anglosajón para penetrar primero en la Europa latina en los años 80 y luego entrar en la América nuestra en los años 90. Cuba se incorporó al debate de este nuevo concepto a mediados de los años 90, justo en los momentos de la crisis económica con su consecuente crisis de valores. Unos la han asumido acríticamente, los más incorporan el enfoque materialista dialéctico e histórico para su interpretación, materializando el pensamiento martiano “Injértese en nuestras repúblicas el mundo; pero el tronco ha de ser el de nuestras repúblicas.” (Martí Pérez, 1992).Capítulo 2 18 Desde fines de la década de los años 70 se ha venido constituyendo en una disciplina de estudio en varias universidades del mundo, primero en EUA, luego en Europa y más tarde en América Latina y el Caribe. En Cuba se ha incorporado a los nuevos Planes de Estudio de Enfermería y Tecnología de la Salud. En la Enciclopedia de bioética, citada por Conner y FuenzalidaPuelma (1990) se encuentra la definición de bioética siguiente: «estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales» (Connor, 1989). Zbigniew Bankowski, en un artículo publicado en la Revista Salud Mundial, en abril de 1989, escribía que «la bioética es el término utilizado para distinguir, de la ética médica tradicional, los problemas de ética que plantean los recientes progresos en biología y medicina» (Bankowski, 1989). En el modelo predominantemente norteamericano se han planteado tres principios como pilares de la bioética: 1. De beneficencia-no maleficencia (obligatoriedad de hacer el bien y no hacer el mal). 2. De autonomía (aceptación del otro como agente moral responsable y libre para tomar decisiones). 3. De justicia (dar a cada cual lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario). Algunos autores consideran que la bioética abarca la ética médica; pero que no se limita a ella y señalan, además, que bioética constituye un concepto más amplio, pues comprende los problemas relacionados con valores, surge en todas las profesiones de la salud afines y aborda una amplia gama de cuestiones sociales (García Guillén, 1990). Método científico de enfermería y aspectos éticos relacionados En una buena parte de las unidades del Sistema Nacional de Salud, las enfermeras no utilizan el método científico de enfermería en su actividad cotidiana y, en los casos que lo usan, no realizan enfoques éticos y bioéticos en las distintas etapas del proceso de atención de enfermería. Si bien es cierto que muchas enfermeras cumplen con los principales principios éticos en su actuar profesional, ello se debe más a la imitación que han hecho de sus maestras que a consecuencias de una reflexión en el ámbito moral. Esto se puede apreciar en la etapa de valoración, enBioética y ética en la enfermería médico-quirúrgica 19 que un número considerable de enfermeras se esfuerzan en respetar la individualidad de su paciente, en particular al realizar la entrevista y el examen físico de enfermería en condiciones de privacidad, y se preocupan por aprender a escuchar durante la entrevista. Pero esto no basta, es preciso también actuar con justicia al realizar una adecuada clasificación de la información, dando prioridad a los aspectos más importantes. Cada día se hace más necesario desarrollar en las enfermeras, especialmente de la atención primaria, las habilidades correspondientes a los diagnósticos de enfermería, basados en las respuestas del paciente, de manera que sea posible planificar y ejecutar las acciones independientes que puedan dar solución a las necesidades identificadas de la persona, familia o comunidad que atienden, al dirigir la atención de enfermería no solo a la satisfacción de las necesidades biológicas, sino también al énfasis en las psicosociales y proporcionar una educación sanitaria enfocada al logro de la incorporación del paciente a la solución de sus problemas de salud, sin olvidar que, al hacer los diagnósticos de enfermería, no podrán obviarse las variables de calidad de vida reconocidas por el propio paciente y su familia. Por su parte, una buena gerente en enfermería debe comprobar si existe correlación entre las acciones independientes de enfermería y sus correspondientes diagnósticos y, muy en especial, si se ha tomado en consideración al paciente como sujeto autónomo, es decir, si se le ha proporcionado toda la información necesaria acerca de su proceso de salud-enfermedad, de los beneficios y riesgos de someterse a exámenes complementarios del diagnóstico médico, asequibles y de absoluta gratuidad, o no someterse a ellos, y si se ha esperado su consentimiento para proceder a realizarle cualesquiera de las técnicas y/o procedimientos que, como acciones independientes, se correspondan con su diagnóstico de enfermería (Alarcón, 1997). Si verdaderamente se aspira a una mayor calidad de la atención de enfermería, a la elevación de la autoestima de las enfermeras, a la satisfacción de pacientes y familiares con dicha atención y a la elevación del prestigio profesional dentro del equipo de salud, entonces no queda otra alternativa que incorporar los aspectos éticos y bioéticos en las distintas etapas del PAE, y el diagnóstico es el momento en el que culmina la etapa de valoración. De la calidad de él dependerá la calidad de los cuidados que se presten (Cantero, 1999).Capítulo 2 20 Aspectos éticos y bioéticos de la práctica clínica de la enfermería Uno de los servicios clínicos en los que se ponen a prueba tanto las aptitudes como las actitudes de las enfermeras es el servicio de urgencias. En la actualidad la calidad de estos se encuentra afectada, fundamentalmente, por una insuficiente preparación del personal de enfermería que labora en algunas de sus áreas, en particular los cuerpos de guardia, donde con frecuencia se incumplen normas y procedimientos básicos de enfermería, y también principios éticos y bioéticos (Carpeta metodológica, 1996). La calidad de los servicios de urgencias se mide, en el plano subjetivo, por la competencia y desempeño de los profesionales que los brindan. En estas categorías están implícitos los valores morales, profesionales y las correspondientes virtudes éticas practicadas por ellos. Entre estas últimas, en especial, la justeza en el actuar (priorizar en la atención al paciente más necesitado, entre los posibles a recuperar, y los cuidados de más impacto en la preservación de la vida y la prevención de complicaciones graves), el respeto a la dignidad humana (respeto a su vida, a sus decisiones —si tiene la capacidad para ello—, a la confidencialidad y al pudor) y la fidelidad al paciente (el compromiso de hacer todo lo necesario, en el momento preciso, para lograr su pronta recuperación). No es entonces raro escuchar entre las enfermeras de mayor experiencia y competencia profesional que no se podrá mejorar verdaderamente la calidad de la atención de enfermería en los servicios de urgencias si no se eleva la conducta ética de sus profesionales. Otro importante campo de actuación de la enfermera de hoy está relacionado con la atención a las personas de la tercera edad o adultos mayores. Por ser la enfermería gerontológica y geriátrica una especialidad bastante joven, la mayoría de las enfermeras no poseen los conocimientos necesarios acerca de los diagnósticos de enfermería y las correspondientes acciones, en especial las independientes, que deben ser planificadas y ejecutadas en cada caso. Mucho menos se conoce acerca del derecho ético de las personas de la tercera edad (Amaro Cano, 1997). Las personas de la tercera edad o adultos mayores tienen como primera necesidad la de lograr una buena calidad de vida y a su satisfacción pueden contribuir, de manera notable, las acciones independientes que realiza la enfermera, a partir de un diagnóstico correcto acerca de las respuestas humanas del anciano ante las limitaciones funcionales que deben enfrentar.Bioética y ética en la enfermería médico-quirúrgica 21 De ahí que resulte muy importante el contribuir a elevar la calidad de vida de las personas de la tercera edad, a partir de diagnósticos de enfermería correctos y las correspondientes acciones, especialmente las independientes. Pero esto no podrá lograrse si no se adiestra a las enfermeras en la taxonomía diagnóstica de los pacientes de la tercera edad, incluyendo en ella los aspectos éticos identificados, en particular los relacionados con los factores sociales del proceso salud-enfermedad de este sector poblacional (Carpeta metodológica, 1996). Por otra parte, la práctica clínica de la enfermería no se realiza solo en los niveles secundario y terciario, sino que cada vez son mayores las acciones realizadas en el nivel primario, y, muy particular con estos pacientes de la tercera edad, al constituir el grupo demográfico que con mayor frecuencia requiere de servicios asistenciales en el hogar. Las enfermeras clínicas atienden al paciente en el hogar a modo de vigilancia. El cuidado de enfermería que recibe el paciente en su propio hogar es diferente a la atención brindada en una institución especializada o en el hospital. En general, en estos dos últimos casos el paciente tiene poco control sobre las acciones que se realizan con ellos, pues la mayoría está regulada por normas establecidas. En tanto que en su hogar, las enfermeras son recibidas como huéspedes, de modo que necesitan la aprobación del paciente y su familia para entrar a la vivienda, realizar la consulta y prestar sus servicios. Estas características obligan a la enfermera a respetar las creencias, los hábitos y los estilos de vida por ellos establecidos, aun cuando las primeras sean diferentes a las de ella, y en los otros casos los considere dañinos para la salud. En esta última circunstancia, la enfermera tendrá que exhibir sus mejores dotes de educadora para ofrecer toda la información necesaria que permita al paciente y su familia comprender los riesgos que entraña para su salud estos hábitos y estilos de vida nocivos. Otro aspecto ético importante es el relacionado con el derecho que tiene el paciente al respeto de su intimidad, lo cual obliga a la enfermera a cumplir con el principio de la confidencialidad cuando vecinos o amigos realicen preguntas sobre el estado del paciente (Smeltzer, 1996). Responsabilidad moral profesional en la enfermería médico-quirúrgica Cada contacto que la enfermera establece con alguien, no importa si está enfermo o no, debe considerarse como una oportunidad para la enseñanza en materia de salud a esa persona. Por supuesto que es dere-Capítulo 2 22 cho de esa persona decidir si aprende o no, y lo que es más importante aún, si incorpora lo aprendido a su nueva forma de actuar; pero, en todo caso, la enfermera está obligada moralmente a ofrecerle toda la información que necesita para poder tomar una decisión responsable y hacer todo lo posible por motivarle a aprender e incorporar lo aprendido a su vida diaria (Smeltzer, 1996). Uno de los grupos más numerosos de personas que necesitan tales enseñanzas son los enfermos crónicos, que deben aprender a adaptarse a su nueva situación, cooperar con el tratamiento, resolver problemas cuando se enfrente a situaciones nuevas y prevenir las complicaciones que pueden llevarle a la hospitalización. En el caso específico de las personas de la tercera edad, el no acatamiento a los regímenes terapéuticos propuestos por el médico puede incrementar la morbilidad, elevar los costos de tratamiento (estatales y personales) y hasta acelerar el momento de la muerte. El respeto al principio de la autonomía no radica solo en que los profesionales de salud respeten las decisiones de las personas a su cuidado, sino que estas asuman la responsabilidad individual que tienen con respecto al fomento de la salud, la prevención de las enfermedades y sus complicaciones. Es la propia persona la única que puede tomar decisiones acerca de su estilo de vida, del cual depende si contribuye o no a fomentar su salud. Consideraciones finales Todas las personas que intervienen en el proceso salud-enfermedad (pacientes, familiares, profesionales de salud, instituciones sanitarias, sociedad) tienen sus propios valores, en los cuales se incluyen tanto los culturales en general, como los morales en particular. Cada hombre ha creado con ellos, su propia espiritualidad. Por eso el hombre es un ser irrepetible, y en correspondencia con esas particularidades debe ser tratado. De manera que a la hora de ejercer la profesión en el ámbito de la enfermería clínica no basta con reconocer los valores que se admiten como universales, sino que es preciso tomar en cuenta los valores de la sociedad en que se vive, y los valores personales de los involucrados en el proceso. Por ello resulta imprescindible, además de fomentar el interés de las enfermeras por el conocimiento teórico de estos aspectos, desarrollarles habilidades en su actuar profesional, es decir, desarrollar sus virtudes éticas o del carácter, y, de esta forma, lograr una modificación sustan-Bioética y ética en la enfermería médico-quirúrgica 23 cialmente positiva en sus actitudes, en correspondencia con el sistema de valores que se reconoce, y que se expresen en hechos o actos en los cuales no se subestime la carga moral que llevan implícita, es decir, que se sea capaz de respetar los principios, analizar críticamente los medios y medir las consecuencias. Es preciso tener presente que quienes necesitan cuidados reclaman, con justeza, que esos cuidados respondan no solo a grandes conocimientos, sino que vayan acompañados de la emoción positiva de las enfermeras que aman los cuidados que prodigan, pero sobre todo, que aman a quienes prodigan sus cuidados. ¡Y ese es el verdadero desafío para este tercer milenio! Bibliografía ALARCÓN, N., A. ESPEJO, J. GONZALEZ y G. GUTIERREZ: Manual de ética y legislación en enfermería, Mosby/Doyma Libros, Madrid, 1997. AMARO CANO, M. del C.: “Algunas consideraciones sobre la personalidad histórica de Florence Nightingale”, Rev Cubana Enferm, No. 1/91. ———————: “La enfermera en la clínica: ayer, hoy y mañana”, Rev Ateneo “Juan César García”, Vol. I, No. 1, 2000. ———————: “La ética de la tercera edad”, en, Bioética desde una perspectiva cubana, Centro “Félix Varela”, La Habana, 1997. BANKOWSKI, Z.: “Ética y Salud”, Salud Mundial. OMS (Ginebra), Abril, 1989. CANTERO, G., M. MORATILLA y C. 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Bridge to the Future, Englewood Cliffs, Prentice Hall, New Jersey, 1971.Capítulo 3 24 Capítulo 3 Introducción En las últimas décadas se han producido cambios sustanciales en los patrones de morbilidad y mortalidad en nuestro país, estos cambios en el perfil epidemiológico han modificado subsiguientemente las prioridades en cuanto a las estrategias en la atención de salud a la población. Las afecciones cardiovasculares se han convertido en la causa principal de mortalidad e invalidez de nuestra población laboral. Ello ha provocado el progresivo aumento de pacientes que acuden a la consulta extrahospitalaria, después de haber sobrevivido a un evento cardiovascular. La mortalidad elevada, las incidencias de complicaciones y la necesidad de efectuar una correcta prevención primaria, secundaria y terciaria, imponen una alta competencia y responsabilidad al equipo de salud. El personal de enfermería como elemento esencial dentro del equipo de salud, debe poseer un adecuado conocimiento de estas afecciones que le permita aplicar estrategias en la atención de salud a la población mediante la promoción de patrones de comportamientos más saludables en su régimen de vida, en la prevención, curación y rehabilitación de estas enfermedades, así como en la evitación de secuelas y complicaciones. El desarrollo científico técnico en nuestro país, demanda a la enfermería como ciencia una mayor competencia y mejor desempeño de sus profesionales, lo cual facilite no solo “saber” y ”saber hacer” si no “saber ser” un profesional con alto valor humanista. Atención Atención de enfermería de enfermería en los pacientes en los pacientes con afecciones con afecciones cardiovasculares cardiovasculares Lic. Carlos A. León RománAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 25 Dentro de este capítulo se podrán hallar los elementos más significativos de las afecciones cardiovasculares que se encuentran en el plan de estudio de la Licenciatura en Enfermería, conocimientos estos organizados según las etapas y fases del proceso de atención de enfermería, lo cual permitirá estructurar el pensamiento del alumno al utilizar el método científico de actuación profesional. Estructura y función del sistema cardiovascular Estructura y función del sistema cardiovascular El principal propósito del sistema cardiovascular es suministrar sangre a los órganos y tejidos del organismo para satisfacer sus necesidades metabólicas. A través del sistema arterial se abastece de oxígeno, nutrientes, hormonas y sustancias inmunológicas a todos las células de la economía. Por medio del sistema venoso, el organismo retira las sustancias de desecho de los tejidos y dirige esa sangre desprovista de oxígeno a los pulmones para que se produzca la excreción de los desechos metabólicos. El corazón pesa entre 250 y 350 g y tiene el tamaño aproximado del puño de la mano cerrada; en cada latido bombea una media de 148 mL, por lo que mueve un total de 6,813 L/día. Este órgano realiza un trabajo impresionante durante el tiempo que dura la vida, late de 60 a 100 veces por minuto sin descansar. El corazón y el sistema circulatorio deben adaptarse a los cambios que se producen en las demandas metabólicas del cuerpo, con frecuencia en cuestión de segundos; por ejemplo, cuando hacemos ejercicios vigorosos, puede aumentar las necesidades metabólicas de los músculos en 20 veces por encima de las necesidades que tiene durante el reposo. El corazón responde con un aumento de la frecuencia cardíaca para incrementar el gasto cardíaco. Para satisfacer las necesidades que se le plantean, este órgano posee varias propiedades únicas: es una bomba pulsátil, se expande y se contrae sin que ello represente un esfuerzo para el músculo cardíaco; puede soportar una actividad continua sin sufrir fatiga muscular como ocurre en otros músculos del cuerpo, y tiene, además, la capacidad inherente de crear impulsos eléctricos que mantienen el ritmo adecuado. Situación del corazón El corazón es un órgano musculoso y hueco, dividido en cuatro compartimentos, los dos superiores corresponden a las aurículas o atrios y los inferiores a los ventrículos, los cuales se dividen en dos hemisferios, derecho e izquierdo.Capítulo 3 26 El corazón está situado en la cavidad torácica, parte inferior del mediastino, con una inclinación hacia la línea izquierda de este, y descansa sobre el diafragma. El corazón está protegido al frente por el esternón, detrás por la columna vertebral y a cada lado por los pulmones. En su totalidad, el corazón está recubierto por un saco pericardio lleno de líquido. El pericardio ayuda a proteger al corazón de infecciones y traumatismos y a que realice adecuadamente sus movimientos de bombeo. Al corazón llegan y salen grandes vasos (arterias y venas). Salen del ventrículo izquierdo la arteria aorta y del ventrículo derecho la arteria pulmonar. Llegan a la aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares y a la aurícula derecha las dos venas cavas. Estas arterias y venas forman un circuito cerrado y constituyen dos grandes circulaciones, la mayor y la menor. Circulación mayor (corporal) Esta gran circulación sirve para abastecer todos los órganos y tejidos del organismo. Ella comienza en el ventrículo izquierdo del corazón, con la salida de la sangre arterial por el orificio ventriculoarterial (válvula aorta) hacia la arteria aórtica. Esta sangre, de color rojo vivo, contiene las sustancias nutritivas y el oxígeno indispensables para la actividad vital del organismo. La arteria aorta se ramifica en arterias que van a todos los órganos y tejidos y, dentro de estos, se continúa en arteriolas y capilares que confluyen en las vénulas y estas, a su vez, en las venas. La sangre que afluye al torrente venoso es pobre en oxígeno y rica en ácido carbónico, debido al metabolismo e intercambio gaseoso entre la sangre y los tejidos en los capilares, esto explica la coloración oscura típica de la sangre venosa. Las venas confluyen en dos troncos importantes, las venas cavas superior e inferior, que desembocan en la aurícula derecha; aquí termina la circulación mayor y comienza la circulación menor. Circulación menor (pulmonar) Sirve para enriquecer la sangre en oxígeno, lo cual tiene lugar en los pulmones. Se inicia en el ventrículo derecho a través del orificio atrioventricular derecho (válvula tricúspide) donde llega la sangre venosa. Del ventrículoAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 27 derecho parte la sangre a la arteria pulmonar por el orificio ventriculoarterial (válvula pulmonar), este tronco pulmonar se ramifica en arterias, las cuales se continúan en los capilares que rodean las vesículas (alvéolos pulmonares), donde se realiza el intercambio gaseoso al dejar anhídrido carbónico y recibir a cambio oxígeno (respiración pulmonar). La sangre oxigenada nuevamente adquiere una coloración rojo escarlata y se hace arterial. Esta sangre enriquecida en oxígeno pasa desde los capilares pulmonares a las venas, las cuales afluyen en las cuatro venas pulmonares (dos derechas y dos izquierdas) y desembocan en el atrio izquierdo (culminándose la circulación menor). La sangre que llega a la aurícula pasa por el orificio auriculoventricular izquierdo (válvula mitral) al ventrículo izquierdo, y se inicia la circulación mayor (Fig. 3.1). Músculo cardíaco El músculo cardíaco consta de tres capas: 1. Pericardio (capa más externa). Fig. 3.1. Vista anterior del corazón.Capítulo 3 28 2. Miocardio (capa muscular que se contrae). 3. Endocardio (capa interna). El corazón está encerrado en el pericardio, saco suelto de doble pared que forma un tejido conectivo elástico que le protege de traumatismos e infecciones. La capa exterior, el pericardio fibroso, es un saco fuerte que se adapta y lo rodea. La capa interna, el pericardio seroso, está compuesta por una hoja parietal y una visceral; la hoja parietal recubre la parte interior del pericardio fibroso, y la visceral (conocida como epicardio) se adhiere a la superficie externa del órgano. Esta hoja forma la capa interna del músculo cardíaco. El epicardio cubre la superficie del corazón y se extiende hacia los grandes vasos; es una hoja visceral del pericardio seroso. El miocardio, capa central de tejido muscular grueso, es responsable de la mayor parte de la acción de bombeo de los ventrículos. Las células miocárdicas están compuestas de fibras musculares estriadas, constituidas por elementos contráctiles conocidos como miofibrillas. El endocardio está formado por una delgada capa de endotelio y una fina capa de tejido conectivo subyacente. Recubre la cavidad interna de corazón, las válvulas, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. El espacio entre las hojas visceral y parietal, conocido como espacio pericardio, contiene un líquido claro, parecido a la linfa, segregado por la membrana serosa. Este líquido lubrica la superficie del corazón y permite que se produzca el movimiento con facilidad durante la contracción y expansión ventricular. El espacio pericardio, que contiene normalmente de 10 a 30 mL de líquido, puede albergar hasta 300 mL sin interferir el llenado ventricular. Cavidades cardíacas El corazón tiene cuatro cavidades, pero funciona como una bomba bicameral. Las aurículas sirven como reservorios y los ventrículos efectúan la acción de bombeo. La parte derecha es un sistema de baja presión que impulsa la sangre venosa hacia los pulmones. El lado izquierdo es un sistema de alta presión que envía la sangre arterial hacia la economía. Como resultado de estas diferencias de presiones, las paredes del ventrículo izquierdo son más gruesas que las del derecho. Aurícula derecha Esta recibe sangre venosa procedente de la vena cava superior (porción superior del cuerpo) y de la vena cava inferior (sangre procedente de la porción inferior del cuerpo).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 29 El seno coronario también vierte su contenido en la aurícula derecha, justo por encima de la válvula tricúspide. La presión ejercida durante el llenado normal de la aurícula derecha varía con la respiración, debido a que el líquido se desplaza con más rapidez cuando procede de zonas de altas presiones y se dirige a zonas de baja presión. El llenado auricular derecho se produce básicamente durante la inspiración, cuando la presión del interior de la aurícula desciende por debajo de las venas que están en el exterior de la cavidad torácica. Presión de referencia en la aurícula derecha: 0 a 7 mm Hg Valores de referencia de saturación de oxígeno: 75 % Ventrículo derecho Es la cavidad anterior del corazón. Según su función puede dividirse en una vía de flujo de entrada y una de salida. La primera incluye el área tricúspide y las bandas musculares que se entrecruzan, llamadas trabéculas, que forman la superficie interior del ventrículo. A la vía de salida se le denomina infundíbulo y se extiende hacia la arteria pulmonar. Presión de referencia en ventrículo derecho: 20 a 25 mm Hg (sistólica) 0 a 5 mm Hg (diastólica) Valores de referencia de saturación de oxígeno: 75 % Aurícula izquierda La aurícula cardíaca izquierda recibe sangre oxigenada de los pulmones por las cuatro venas pulmonares. Su pared es ligeramente más gruesa que la pared de la aurícula derecha. Las presiones de llenado varían con la respiración. Presión de referencia en la aurícula izquierda: 5 a 10 mm Hg Valores de referencia de la saturación de oxígeno: 95 % Ventrículo izquierdo Está situado por detrás y a la izquierda del ventrículo derecho, tiene forma elíptica y presenta una pared muscular gruesa que mide entre 8 y 16 mm, dos o tres veces más gruesa que la del ventrículo derecho (de 3 a 5 mm). Este aumento de la masa muscular es necesario para generarCapítulo 3 30 la presión suficiente que ha de impulsar la sangre a la circulación sistémica. La vía de flujo de entrada está formada por el anillo mitral, las dos valvas mitrales y las cuerdas tendinosas. La vía de flujo de salida está rodeada por la valva mitral anterior, el septo ventricular y la pared libre ventricular izquierda. Durante la sístole, la sangre es impulsada hacia arriba y sale a través de la válvula aórtica. Presiones de referencia en el ventrículo izquierdo: 100 a 120 mm Hg (sistólica) 0 a 10 mm Hg (diastólica) Valores de referencia de la saturación de oxígeno: 95 % Válvulas cardíacas La eficiencia del corazón como bomba depende de sus cuatro válvulas cardíacas, cuya única función es asegurar que el flujo de la sangre se produzca en un sentido y evitar que exista un reflujo. Válvulas auriculoventriculares Las dos válvulas auriculoventriculares son de función similar, pero difieren en varios detalles anatómicos. Están situadas entre las aurículas y los ventrículos; la válvula tricúspide se haya entre la aurícula y el ventrículo derecho, y la mitral entre la aurícula y el ventrículo izquierdo. Los elementos anatómicos que forman las válvulas tricúspide y mitral incluyen: el anillo fibroso, el tejido de las valvas (laminillas), el cual está sujeto a las cuerdas tendinosas, y los músculos papilares, que se hallan conectados a las cuerdas, sujetos al suelo de la pared ventricular. Esta distribución permite que las valvas se abomben hacia arriba durante la sístole ventricular para evitar que se inviertan y se introduzcan en el interior de las aurículas. Estos componentes deben considerarse como una sola unidad, dado que la alteración de cualquiera de ellos puede dar como resultado una disfunción hemodinámica severa (Fig. 3.2). La diástole ventricular obliga a las válvulas auriculoventriculares a abrirse y dejar pasar la sangre de las aurículas a los ventrículos. La contracción ventricular ejerce una presión contra las valvas, las cuales se abomban hacia arriba en dirección a las aurículas y evita el paso de la sangre entre las dos cámaras. Las cuerdas tendinosas sujetan las valvas y evitan que se abran hacia el interior de las aurículas. La válvula tricúspide tiene un diámetro mayor y es más delgada que la mitral, además de tener tres valvas separadas (anterior, posterior y septal).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 31 El funcionamiento de las tres valvas depende del funcionamiento de la pared lateral del ventrículo derecho. La valva septal está unida a porciones del septo interventricular y se sitúa cerca del nodo auriculoventricular. La válvula mitral tiene dos valvas. La lámina anterior desciende profundamente en el ventrículo izquierdo durante la diástole y vuelve con rapidez a su lugar durante la sístole, para encontrarse con la valva posterior. La valva posterior es menor y tiene un movimiento más limitado. El orificio tiene por lo general en los adultos de 4 a 6 cm2 de superficie. La contracción auricular obliga a las válvulas a abrirse. Válvulas semilunares Las dos válvulas semilunares son la pulmonar y la aórtica, son más pequeñas que las auriculoventriculares. Cada una está compuesta por tres valvas en forma de bolsillo y están rodeada de un anillo. Los nombres de Fig. 3.2. Válvulas del corazón. Válvula mitral Válvula aórtica Ventrículo derecho Aorta Atrio izquierdo Atrio derecho Ventrículo izquierdo Tronco pulmonar Válvula pulmonar Válvula tricúspideCapítulo 3 32 las válvulas describen su situación, la válvula pulmonar está situada entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, en tanto que la aórtica se ubica entre el ventrículo izquierdo y la arteria aorta (Fig. 3.3). La presión en el interior de los ventrículos durante la contracción permite abrirlas y la pérdida de la presión, cerrarlas. Ciclo cardíaco El ciclo cardíaco está dividido en dos fases la diástole y la sístole. Durante la diástole los ventrículos se relajan y se llenan de sangre que provienen de las aurículas. Durante la sístole los ventrículos la expulsan al exterior. Diástole Posee dos fases diferentes. En la primera, la aurícula se contrae y hace que se abran las válvulas auriculoventriculares, así empuja cerca de 70 % de la sangre desde las aurículas hacia los ventrículos relajados. En la segunda fase, el flujo de sangre se va haciendo más lento hasta que las contracciones auriculares se aceleran, lo que fuerza al resto de la sangre Fig. 3.3. Válvulas cardíacas semilunares durante la diástole.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 33 a introducirse en los ventrículos. Este impulso auricular adicional favorece el llenado diastólico de los ventrículos y está reflejado en forma de onda “a” en el trazado de presión auricular. La sangre que permanece en los ventrículos al final de la diástole es el volumen diastólico final. Sístole Una vez que los ventrículos están llenos, comienza la sístole o eyección. La presión sistólica aumenta durante la fase inicial, lo que obliga a las válvulas auriculoventriculares a cerrarse con rapidez, evita que haya un reflujo hacia el interior de las aurículas y comienza la contracción ventricular. El cierre de las válvulas auriculoventriculares es el origen del primer ruido escuchado (S1 ). Cuando la presión ventricular es superior a la presión que se encuentra en la aorta, se abren las válvulas semilunares y la sangre se expulsa a las arterias pulmonar y aórtica. Cuando termina la fase de eyección, el músculo ventricular se relaja, esto disminuye las presiones intraventriculares y origina un flujo de sangre inverso en la aorta, el cual hace que se cierren las válvulas semilunares; este es el origen del segundo ruido cardíaco (S2 ), reflejado por la muesca dicrótica en la curva de presión de la aorta. Después del cierre de las válvulas semilunares, la presión ventricular desciende muy rápido. En el trazado de la presión auricular, la onda “v” refleja este periodo, en el cual los ventrículos están relajados y la sangre entra en la aurícula. El descenso que sigue a la onda “v” es la señal que indica que la relajación ventricular se ha completado. Función cardíaca Está encaminada a la adecuación del gasto cardíaco (GC), que es la cantidad de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo en 1 min. El gasto cardíaco se calcula multiplicando la cantidad de sangre impulsada al exterior de un ventrículo en un latido cardíaco (VL) por la frecuencia cardíaca (FC). Fórmula: GC = VL⋅ FC Para un adulto normal de 70 Kg, en reposo, el gasto cardíaco es de 5 L/min. El volumen de sangre circulante que va al corazón varía según las necesidades de las células hísticas. Cualquier aumento del trabajo de estas células provoca el incremento del flujo de sangre y un subsiguiente aumento del trabajo del corazón y del consumo de oxígeno por el miocardio.Capítulo 3 34 Los factores principales que afectan el gasto cardíaco son: 1. Mecánicos: a) Precarga: presión de sangre que llega al corazón. b) Poscarga: resistencia contra la cual debe bombear el corazón. c) Contractilidad. d) Frecuencia cardíaca. 2. Eléctricos: a) Conductibilidad. b) Automatismo. Precarga Es el grado de estiramiento de la fibra que se produce como resultado de la carga o tensión impuesta al músculo antes de la contracción. El término carga se refiere a la cantidad de sangre y el término tensión, a la presión que esta ejerce sobre el ventrículo izquierdo al final de la diástole, justo antes de la sístole. La habilidad intrínseca de las fibras musculares para estirarse, en respuesta al incremento de la carga de sangre que llega al corazón (retorno venoso), está relacionada con la ley de Frank-Starling, la cual afirma que cuanto más se estire la fibra antes de la sístole, más potente será la contracción ventricular. Poscarga Es la resistencia al flujo sanguíneo cuando la sangre deja los ventrículos. La poscarga es una función tanto de la presión arterial como del tamaño del ventrículo izquierdo. Cualquier incremento de la resistencia vascular (presión contra la cual está obligado a trabajar el corazón), produce un aumento de la contractilidad ventricular, con el fin de mantener el volumen por latido y el gasto cardíaco. Por ejemplo, cuanto más aumente la presión arterial, más energía se requiere para impulsar la sangre; cuanta más energía se precise para la sístole ventricular, más aumentará la demanda de oxígeno del miocardio. Las condiciones que aumentan las cargas secundarias incluyen las que causan obstrucción del flujo de salida ventricular, como la estenosis aórtica, y aquellas que provocan una resistencia vascular periférica elevada, como puede ser la hipertensión. Contractilidad del músculo cardíaco El miocardio es un músculo con propiedades intrínsecas que contribuyen a su efectividad como bomba pulsátil. La habilidad de las células cardía-Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 35 cas para contraerse de una forma organizada depende de la estructura particular de las células miocárdicas. Una serie de membranas delgadas une las células miocárdicas de una forma poco compacta, y existen numerosas células musculares estriadas que contienen fibras llamadas miofibrillas, las cuales están compuestas de estructuras repetidas denominadas sarcómeras, unidad básica de proteína responsable de la contracción, que se deslizan y superponen para la contracción celular. Durante la relajación los filamentos tiran en dirección opuesta unos de otros y vuelven a su posición inicial. Factores que afectan la contractilidad del corazón: 1. Disminución de la contractilidad: está causada en general por la pérdida de masa muscular contráctil, debida a una lesión, una enfermedad, a alteraciones del ritmo o a la acción de fármacos. 2. Aumento de la contractilidad: puede estar producido por estimulación nerviosa simpática o por fármacos inotrópicos como el isoproterenol, la adrenalina y la dopamina. a) Fuerza inotrópica: fuerza de contracción. b) Fuerza cronotrópica: frecuencia de contracción. Frecuencia cardíaca La frecuencia cardíaca normal es de 60 a 100 latidos/min. Al cambiar esta el gasto cardíaco puede variar. El aumento de la frecuencia cardíaca reduce el tiempo de diástoles del corazón, como consecuencia el llenado ventricular izquierdo disminuye y lo mismo ocurre con el flujo de sangre coronaria que se dirige a las células miocárdicas. Presión arterial y resistencia periférica La presión arterial es una medida de la presión que la sangre ejerce dentro de las paredes de los vasos. Depende del gasto cardíaco, del volumen de sangre, de la resistencia periférica y de la elasticidad de las paredes arteriales. La resistencia periférica es la ejercida al flujo de la sangre, impuesta por la fuerza creada por el sistema aórtico y arterial. La cantidad de presión desarrollada sobre la sangre es mayor en la aorta y se hace progresivamente menor en las arterias, arteriolas, capilares y venas. Debido a que la sangre fluye de manera natural desde las áreas de mayor presión a las de baja, este gradiente de presión es un determinante del flujo sanguíneo.Capítulo 3 36 Otros factores son el diámetro de los vasos y la viscosidad de la sangre. El diámetro de los vasos está controlado por el tono vascular, el cual les permite que se contraigan o se dilaten, variando de esta forma su resistencia al flujo sanguíneo. La viscosidad se refiere al grado de fluidez de la sangre. Fórmula para calcular la resistencia vascular sistémica (RVS): Valor de referencia: 800 a 1200 dinas/s/cm5 Factores que influyen en la circulación Control del sistema nervioso autónomo Aunque el corazón posee la capacidad inicial de crear su propio impulso a través del nódulo sinusal, la actividad física, el dolor, la temperatura, las emociones y los fármacos pueden activar el sistema nervioso autónomo. Las fibras simpáticas y parasimpáticas se combinan para formar los plexos cardíacos localizados cerca del arco aórtico. Las fibras nerviosas procedentes de los plexos enervan el nódulo sinusal y el nódulo auriculoventricular, además del miocardio auricular. Los nervios simpáticos aceleran la frecuencia cardíaca mediante la secreción de adrenalina. El sistema parasimpático segrega acetilcolina, la cual hace más lenta la frecuencia cardíaca. La capa muscular de la pared arterial está provista de vasoconstrictores, responsables de la contracción de las paredes arteriales, y de vasodilatadores, que facilitan su relajación. Las células barorreceptoras, situadas en el seno carotídeo y en el arco aórtico, responden a la dilatación y a la presión. La estimulación de las células inhibe el centro vasomotor y estimula las fibras parasimpáticas. En consecuencia, el latido cardíaco se hace más lento y los vasos sanguíneos se dilatan. Los quimiorreceptores vasomotores del cayado aórtico y de los cuerpos carotídeos son sensibles a la disminución de la presión del oxígeno arterial y del pH y al aumento de la presión del dióxido de carbono arterial. Cuando son estimulados, envían impulso a los centros vasoconstrictores, situados en la médula, y las arteriolas se contraen. Control endocrino Existen varias hormonas que contribuyen a la regulación de la circulación y del corazón.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 37 En respuesta al ejercicio y estrés se liberan catecolaminas que influyen en la frecuencia cardíaca, en la contractilidad miocárdica y en la resistencia vascular periférica. Existen otras hormonas que desempeñan un papel importante en la regulación de la circulación, como la angiotensina, ACTH, la vasopresina, la bradiquinina y las prostaglandina. Control local Control local El pH del tejido local y las concentraciones de oxígeno, dióxido de carbono y productos metabólicos afectan el tono vascular. El tono vascular local regula el flujo de sangre de la zona con el fin de satisfacer las necesidades hísticas. Sistema vascular El sistema vascular es una red de tres tipos de vasos sanguíneos (arterias, capilares y venas). Arterias El árbol arterial, que transporta la sangre oxigenada a todos los tejidos corporales, comprende las arterias, las arteriolas y los capilares. Las arterias son vasos gruesos de alta presión. Sus paredes incluyen una capa dura y elástica que permite su distensión para acomodarse al flujo sanguíneo bombeado desde el corazón. Las arteriolas, que son las ramas menores, contienen menos tejido elástico y más musculatura lisa. La contrición o dilatación de las arteriolas es el mecanismo principal del control de la presión arterial. Las arterias y arteriolas responden al sistema de control nervioso autónomo, a la estimulación química y a la temperatura. Las sustancias químicas pueden cambiar el tamaño del vaso sanguíneo por medio de la actuación directa sobre el vaso o bien estimulando los receptores sensoriales. Capilares Los capilares son vasos endoteliales microscópicos, que conectan las arteriolas con las vénulas. Son permeables a las moléculas intercambiadas entre las células sanguíneas y las hísticas. En el lecho capilar tiene lugar el intercambio de oxígeno, nutrientes y productos de desechos metabólicos. El oxígeno se extrae de la sangre y los productos de desecho se extraen de las células.Capítulo 3 38 El flujo sanguíneo que circula por los capilares es regulado por la demanda de oxígeno celular con la ayuda del esfínter precapilar. Cuando aumenta la demanda de oxígeno este esfínter se dilata y los capilares se abren, lo que incrementa el flujo sanguíneo hacia el tejido. Los capilares también responden al control del sistema nervioso autó- nomo. No obstante, la respuesta capilar local se debe, principalmente, a factores humorales químicos resultados del metabolismo hístico o a la presencia de sustancias químicas en la sangre, entre las que se incluyen la histamina, potente dilatador capilar, y las hormonas como la epinefrina, que tienen un efecto constrictivo. El oxígeno y el pH también pueden influir en el flujo sanguíneo local. Venas El sistema venoso, que comprende las vénulas y las venas, es responsable del retorno de la sangre al corazón. Las vénulas son pequeños y delgados túbulos que recogen la sangre precedente del lecho capilar. Estas convergen para formar las venas, que a su vez acarrean la sangre desprovista de oxígeno devuelta al corazón. Las paredes de las venas son más delgadas y más distensibles que las paredes arteriales, esto permite que se acomoden a gran cantidad de sangre y sirvan como reservorio dispuesto a resolver las necesidades hísticas. Las venas están provistas de válvulas, a intervalos variables, destinadas a mantener el flujo progresivo de sangre hacia del corazón (retorno venoso). El flujo de sangre venosa está influido por una variedad de factores entre los que se incluyen el flujo arterial, las contracciones musculoesqueléticas, los cambios de presión abdominal y torácica y la presión de la aurícula derecha. Sistema linfático Los vasos linfáticos, que terminan en los capilares linfáticos, son parte del lecho capilar. El líquido y las proteínas se desplazan de los capilares del sistema circulatorio hacia el espacio intersticial, donde son recogidos por los capilares linfáticos. De modo similar, el sistema linfático transfiere componentes del sistema inmunológico, como anticuerpos y linfocitos, hacia el interior del sistema circulatorio.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 39 Circulación coronaria Arterias coronarias El miocardio recibe sangre procedente de la arteria coronaria izquierda y derecha. Estas parten de la aorta por encima y por detrás de la válvula aórtica. Aunque el curso exacto de las coronarias puede variar, el flujo más abundante de sangre riega el miocardio ventricular izquierdo, esto se debe a que este ventrículo realiza la mayor parte del trabajo (Fig. 3.4). La arteria coronaria derecha abastece la aurícula, el ventrículo derecho y el aspecto posterior del septo (en 90 % de la población), además, el músculo posterior y el papilar, los senos y los nódulos auriculoventriculares, así como el aspecto inferior del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria izquierda, descendente anterior izquierda, abastece la pared ventricular izquierda anterior, el septo interventricular anterior, las ramas septales del sistema de conducción, el haz de His y las ramas, el músculo papilar anterior y el ápex ventricular izquierdo. Fig. 3.4. Arterias coronarias del corazón.Capítulo 3 40 La circunfleja abastece la aurícula izquierda, las superficies posteriores del ventrículo izquierdo y el aspecto posterior del septo. Aunque el flujo de sangre coronaria sigue circulando durante todo el ciclo cardíaco, el flujo que se dirige al miocardio se ve deprimido durante la sístole, pero aumenta después durante la diástole. El flujo sanguíneo que circula por el miocardio está influido por la demanda miocárdica de oxígeno. En situación de reposo normal el corazón extrae de 60 a 70 % de oxígeno presente en el flujo de sangre arterial coronaria. Existe una variedad de factores, como el ejercicio, que pueden incrementar las demandas de oxígeno, lo cual, a su vez, aumenta el flujo de sangre coronaria. Cuando las demandas de oxígeno exceden la capacidad de circulación coronaria producen la isquemia miocárdica. Venas cardíacas El corazón es drenado por las venas cardíacas. Las venas que drenan el ventrículo izquierdo vierten en el interior del seno coronario y después entran en la aurícula derecha. Varias venas que drenan sangre procedente del ventrículo derecho vierten directamente en el interior de la aurícula y del ventrículo derecho. Actividad eléctrica del corazón Sistema de conducción En el miocardio existen áreas especializadas que ejercen el control eléctrico sobre el ciclo cardíaco. Aunque no sean anatómicamente distintas, estas áreas exhiben diferencias fisiológicas en relación con el resto del miocardio y forman una vía de conducción para los impulsos eléctricos (Fig. 3.5). EL nódulo sinoauricular, o sinusal, que inicia un impulso autogenerado, es el marcapaso primario y establece el ritmo del corazón a una frecuencia de 60 a 70 latidos/min . Está localizado en el borde de la vena cava superior y la aurícula derecha. Una vez generado, este impulso eléctrico establece el ritmo de las contracciones y viaja a través de ambas aurículas, por medio de una red de conducción especializada, hasta el nódulo auriculoventricular, localizado en el suelo de la aurícula derecha, que recibe el impulso y lo transmite hacia el haz de His. Este haz se divide en una rama derecha y dos ramas izquierdas. Todas terminan en una compleja red denominadas fibras de Purkinje, las cuales se extienden por todo el ventrículo.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 41 Cuando el impulso alcanza el ventrículo, la estimulación del miocardio produce la despolarización de las células y tiene lugar la contracción. El nódulo auriculoventricular sirve como puerta para retrasar la conducción eléctrica y así evitar que entre en el ventrículo un número excesivo de impulsos auriculares. Tanto el nódulo auriculoventricular como el sinusal están provistos de fibras simpáticas y parasimpáticas. Esto permite cambios en la frecuencia cardíaca casi instantáneos, en respuesta a los cambios fisiológicos en la demanda de oxígeno. Electrofisiología Las transmisiones del impulso eléctrico y las respuestas del miocardio tienen lugar como resultado de una serie de cambios iónicos secuenciales que se producen en toda la membrana celular. A escala celular los cambios eléctricos están regulados principalmente por dos electrólitos: el potasio (que es el ion extracelular principal) y el sodio. La diferencia de Fig. 3.5. Sistema eléctrico del corazón.Capítulo 3 42 concentración entre estos iones a través de las células determina la carga eléctrica en la membrana. El potencial de descanso de la membrana está asociado a las concentraciones de potasio de alrededor de 150 mEq/L en el espacio intracelular y de 3,5 a 5 mEq/L en el espacio extracelular. Las concentraciones de sodio son de 132 a 142 mEq/L en el líquido extracelular y de 10 mEq /L en la concentración intracelular. Cualquier estímulo que aumente la permeabilidad de la membrana genera un potencial eléctrico que ha sido denominado potencial de acción. El potencial de acción de la célula muscular miocárdica comprende 5 fases (numerados del 0 al 4). El estado polarizado o de reposo durante el cual no se produce actividad eléctrica es llamado potencial de reposo de la membrana. Esta tiene una carga de –90 mV. Fases del potencial de acción Una vez que se ha generalizado el impulso eléctrico, el sodio se desplaza con rapidez hacia el interior de la célula y el potasio comienza a salir de ella, esto hace que las fuerzas eléctricas del interior de la célula tengan una carga positiva. La célula, entonces, es despolarizada, lo que da como resultado un acortamiento de la célula cardíaca. Esto se representa por el movimiento ascendente de la curva del potencial de acción y se conoce como fase 0. Fase 1. Es el cambio breve y rápido hacia el proceso de repolarización, durante el cual el potencial de la membrana vuelve a ser de 0 mV. Fase 2. Es una meseta o periodo de estabilización, causado por un influjo lento de sodio y una salida lenta de potasio. Durante esta fase, los iones de calcio se introducen en la célula por medio de los canales lentos de calcio y provoca la liberación de grandes cantidades de este ion, el cual tiene una función importante en el proceso de contracción celular. Fase 3. Representa una súbita aceleración en la repolarización, al tiempo que el potasio sale con rapidez, lo cual hace que el interior de las células se desplace hacia un estado más negativo. Fase 4. Representa el retorno a la etapa de reposo, durante la cual la carga intracelular es de nuevo electronegativa y el proceso vuelve a estar listo para su repetición (fase 0). Es también en este punto cuando se elimina de la célula cualquier exceso de sodio y se acelera la salida del potasio.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 43 Valoración de enfermería en el sistema car ación de enfermería en el sistema cardiovascular ascular La valoración es un proceso sistemático que comprende la recogida de datos sobre el estado de salud del paciente y/o su familia. Estos datos pueden ser subjetivos, objetivos, históricos, actuales, primarios o secundarios. El personal de enfermería utiliza para la recogida de datos los métodos de la entrevista, la observación y la exploración física, así viabiliza el arribo de los diagnósticos de enfermería. La valoración de enfermería necesita una dimensión holística que facilite la detección de problemas biológicos, sociales, culturales, psicológicos y espirituales, y permita atender al individuo sano o enfermo como un todo. Para agrupar y recoger los datos utilizamos la clasificación de respuesta humana, lo cual facilitará el arribo directo a los diagnósticos de enfermería más frecuentes en los pacientes con afecciones cardiovasculares. Elementos esenciales para la valoración de enfermería Datos generales Edad, sexo, raza, cardiopatía de base, enfermedades relacionadas. Datos históricos. Incluyen los datos de la infancia y la niñez (cianosis al nacer, enfermedades congénitas, fiebre reumática, infecciones estreptocócicas). Antecedentes de hospitalizaciones anteriores, lesiones, apoplejía, intervenciones quirúrgicas, transfusiones, angina, infarto del miocardio, endocarditis, enfermedades vasculares periféricas, insuficiencia cardíaca, problemas renales o pulmonares, etc. Datos actuales. Agrupados por patrones de respuesta humana: 1. Patrón de sentimientos: a) Datos subjetivos: - Dolor torácico: localización, tipo, intensidad, irradiación, modo de comienzo, modo de alivio, frecuencia, factores desencadenantes, síntomas acompañantes. - Dolor de extremidades: localización, tipo, intensidad, irradiación, modo de comienzo, modo de alivio, frecuencia, factores desencadenantes, presencia de claudicación, sintamos acompañantes. - Palpitaciones: frecuencia e intensidad. - Desajuste emocional: llanto con frecuencia.Capítulo 3 44 - Preocupaciones frecuentes. - Presencia de ansiedad. - Presencia de temor. b) Datos objetivos. Determinar el estado emocional: interesado, agresivo, intranquilo, hipoactivo, atento, inatento. 2. Patrón de conocimiento: a) Datos subjetivos: - Nivel educacional. - Nivel de conocimiento sobre su afección. - Conocimiento sobre la terapéutica farmacológica: prescrita y no prescrita. Nombre de o los medicamentos, acción, frecuencia de administración, duración del tratamiento, hora de la última dosis. - Factores de riesgo: hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus, sedentarismo, estrés, ingestión de píldoras anticonceptivas, patrón de personalidad tipo A. - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. b) Datos objetivos: - Explorar nivel cultural. - Explorar estado mental: orientación, memoria y emociones. 3. Patrón de comunicación: a) Datos subjetivos: - Comunicación verbal: capacidad para comunicarse, organización de ideas y del pensamiento. b) Datos objetivos: - Observar comunicación no verbal: expresión facial, postura del cuerpo. - Explorar estado de conciencia: alerta y con respuesta rápida, somnoliento y con respuestas lentas, semiconsciente y con dificultad para responder, comatoso. 4. Patrón de movimiento: a) Datos subjetivos: - Fatiga: frecuencia, factor desencadenante. - Alteraciones en el descanso y sueño. - Tolerancia a las actividades físicas: fuerte, ligeras o moderadas. - Dependencia en el autocuidado: higiene, acicalamiento, vestimenta, uso del retrete y alimentación. b) Datos objetivos: - Observar cumplimiento y tolerancia a las actividades diarias: libres o programadas. - Explorar capacidad motora.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 45 - Explorar necesidad de sistema de apoyo. - Observar actitud en el lecho. 5. Patrón de relaciones: a) Datos subjetivos: - Profesión. - Estado civil. - Integración social. - Integración laboral. - Relaciones sociales. - Desempeño de la conducta. - Función sexual. - Sistema de apoyo familiar: comunicación y relaciones. - Sistema de apoyo económico: ingreso personal y percápita familiar. - Sistema de apoyo material. b) Datos objetivos: - Observar relaciones y socialización con familiares y amigos. - Observar relación paciente-equipo de salud. 6. Patrón de valoración: a) Datos subjetivos: - Preferencias religiosas. - Necesidades culturales y espirituales. b) Datos objetivos: observar cambios o trastornos de la conducta habitual. 7. Patrón de elección: a) Datos subjetivos: - Sistema de afrontamiento a su enfermedad y factores estresantes. - Criterios sobre su salud. - Criterios sobre la terapéutica impuesta. b) Datos objetivos: - Observar nivel de participación en el régimen de salud. 8. Patrón de percepción: a) Datos subjetivos: - Percepción de la enfermedad. - Sentimientos de autovaloración. b) Datos objetivos: determinar trastornos de la imagen personal y autoestima. 9. Patrón de intercambio: a) Datos subjetivos:Capítulo 3 46 - Cardíaca: palpitaciones, frecuencia. - Periférica: calambres, hormigueo, frialdad de la piel, inflamación, ardor. - Oxigenación: · Disnea: frecuencia, intensidad, modo de comienzo, modo de alivio, incapacidad para respirar acostado. · Tos: frecuencia, tipo, intensidad, factores desencadenantes, modo de comienzo, modo de alivio, presencia de sangre. - Nutrición: ingestión, tolerancia a los alimentos (anorexia), náuseas, vómitos, cumplimiento de la dieta terapéutica. - Cerebral: manifestaciones circulatorias encefálicas: vértigo, lipotimia, síncope. - Integridad cutánea: temperatura corporal, cambios en las características del pelo y la piel, presencia de lesiones o ulceraciones. - Eliminación: · Diuresis de 24 h: cantidad y frecuencia. · Edemas periféricos: localización y frecuencia. b) Datos objetivos: - Cardíaca: · Forma y contorno del tórax, simetría. · Distensión de las venas del cuello. · Verificar reflejo hepatoyugular. · Determinar presión arterial invasiva y no invasiva. · Determinar presión venosa central (PVC). · Describir presencia de arritmias, si presenta monitorización. · Determinar choque de punta: desplazamiento. · Determinar presencia de frémitos, frotes. · Ritmo cardíaco: frecuencia cardíaca apical, detectar ritmo de galope. · Detectar presencia de ruidos cardíacos anormales, roce pericárdico, soplos o murmullos cardíacos: Patrón, tipo, intensidad y calidad. - Periférica: · Presencia de várices, cianosis, palidez, petequias, equimosis, hematomas: localización y magnitud. · Determinar pulsos arteriales: carotídeos, axilar, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio: frecuencia, amplitud, ritmo. · Temperatura corporal: gradiente térmico.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 47 · Llenado capilar. - Oxigenación: · Determinar asimetrías. · Frecuencia respiratoria: bradipnea, taquipnea, polipnea. · Tipo de respiración: Sheyne-Stokes. · Determinar hemoptisis: frecuencia y magnitud. · Desplazamiento de la pared torácica. · Vibraciones vocales. · Determinar resonancia. · Campos pulmonares: murmullos vesicular, determinar presencia de estertores, húmedos y secos. - Nutrición: · Determinar fenotipo. · Peso y talla. - Integración cutánea: · Coloración e integridad de la piel. · Lechos de las uñas: dolor, dedos hipocráticos, irrigación. · Temperatura, turgencia y humedad de la piel. - Eliminación: · Patrón urinario: frecuencia, cantidad, características. · Edemas periféricos: localización, características, magnitud. · Hepatomegalia congestiva dolorosa: magnitud. · Ascitis: magnitud. Datos secundarios. Se realiza mediante el análisis de los resultados de las investigaciones: 1. Laboratorio clínico: a) En suero: hemoglobina, hematócrito, leucograma con su diferencial, eritrosedimentación, electrólitos, coagulograma mínimo (tiempo de protrombina, tiempo de caolín, recuento de plaquetas), glucosa, creatinina, lipidograma completo, transaminansa glutá- mico oxalacética, deshidrogenasa láctica, creatina fosfocinasa, isoenzima (CK-MB, LDH-1) b) En orina: cituria y electrólitos. 2. Electrocardiograma. 3. Radiografía del tórax. 4. Ecocardiograma. 5. Estudios ergométricos. 6. Estudios hemodinámicos. 7. Estudios con radioisótopos.Capítulo 3 48 8. Revisión del expediente clínico. 9. Interacción con familiares y otros miembros del equipo de salud. Según los criterios de cada profesional y la situación específica de salud de la persona, se podrá incrementar otros datos necesarios en el patrón que se desea profundizar. Insuficiencia cardíaca congestiva Constituye un síndrome clínico complejo que revela la incapacidad del corazón para vaciarse completamente y expulsar toda la sangre que le llega durante la diástole, y la necesidad de mantener presiones de llenado ventricular en exceso elevadas para mantener un gasto cardíaco adecuado que satisfaga las demandas metabólicas del cuerpo. Aspectos básicos necesarios para la valoración de enfermería Gasto cardíaco Es un término usado para expresar la cantidad de sangre que el ventrículo izquierdo expele o impulsa por la arteria aorta al organismo en cada minuto. El corazón normal de una persona en reposo late a 72 veces/min y expulsa hasta 70 mL de sangre por cada latido, por lo que el gasto cardíaco medio es de 5 000 mL o 5 L. Este gasto cardíaco puede disminuir durante el sueño, pero aumenta durante el ejercicio. El gasto cardíaco (GC) se calcula multiplicando la cantidad de sangre impulsada hacia el exterior de un ventrículo en un latido cardíaco (VL) por la frecuencia cardíaca (FC), que es el número de veces que el corazón late por minuto. Esto puede expresarse con una ecuación: El mecanismo hemostático normal que se produce como respuesta a las demandas aumentadas del corazón es incrementar el gasto cardíaco. El gasto cardíaco se distribuye de la forma siguiente: Arterias coronarias: 4 % Cerebro: 15 % Hígado, bazo y otras vísceras: 35 % Riñones: 25 % Estos son los órganos corporales vitales y cuando el gasto cardíaco se reduce, puede ser radicalmente afectado por la mala perfusión hística. GC = FC⋅VLAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 49 Frecuencia cardíaca Los factores que la aumentan son la elevación de la temperatura de la sangre, la estimulación de los receptores caloríficos de la piel y las emociones de cólera, ansiedad y miedo. Las hormonas adrenalina y tiroxina también la aumentan. Otros factores reducen la frecuencia cardíaca; entre ellos se encuentran la temperatura corporal baja, el sueño, la estimulación de los receptores del frío de la piel, el dolor intenso súbito, la emoción de la aflicción y el choque emocional abrumador. Los reflejos presores constituyen el mecanismo dominante del control de la frecuencia cardíaca, estos están situados en el arco aórtico, en el seno carotídeo y en la parte proximal de las venas cavas. Volumen sistólico El volumen del vaciamiento sistólico y la frecuencia con que ocurre el proceso se relaciona con la fuerza de contracción del miocardio y encuentra la oposición de la resistencia del vaciamiento ofrecida por la presión aórtica o arterial. Mientras más vigorosa es la contracción, más completo es el vaciamiento ventricular y mayor es el volumen sistólico individual. Patogenia Las causas que pueden originar el fallo del corazón como bomba efectiva son varias, pero en la práctica clínica se utiliza la entidad que está provocando la descompensación cardíaca como el problema fundamental y la insuficiencia cardíaca como el cuadro sindrómico resultante de ese problema; por ello, aunque carecemos de un control estricto de su incidencia y prevalencia en la población, podemos decir que 60 % de los casos que se ingresan por problemas cardíacos presenta sintomatología de descompensación cardíaca, de ahí la alta frecuencia de este síndrome en la práctica clínica. Bases fisiológicas de la contracción cardíaca Factor celular. El músculo cardíaco depende de interacciones de las proteínas contráctiles, actina y miosina, contenidas dentro de las sarcómeras, encontrándose, además, las moduladoras troponina y tropomiosina. El aporte de calcio del retículo sarcoplasmático a la troponina desencadena la contracción de la fibra miocárdica.Capítulo 3 50 Factor eléctrico. La contracción miocárdica esta íntimamente ligada a la despolarización ventricular. Factor bioquímico. El ATP participa en este proceso como reserva principal de energía. La contracción depende de la conversión de la energía mecánica. Factores hemodinámicos. Precarga, poscarga y contractilidad. Todos estos factores junto a la frecuencia cardíaca regulan la función ventricular y mantienen el gasto cardíaco adecuado. Fisiopatología Las consecuencias directas de la reducción de la contractilidad son la disminución de la eyección de la sangre durante las sístoles (disminución del volumen sistólico y el volumen minuto) y el cúmulo retrógrado de la sangre que retorna al corazón, que no puede ser enviada a la aorta o a la vena pulmonar. La disminución de la eyección de sangre es la responsable de la hipoperfusión periférica y el cúmulo retrógrado de la sangre origina congestión en el territorio pulmonar (insuficiencia cardíaca izquierda) y en el sistémico (insuficiencia cardíaca derecha). Las alteraciones hemodinámicas y, sobre todo, las manifestaciones clínicas dependen del mayor o menor grado de alteraciones de estos dos factores. Mecanismos compensadores en la insuficiencia cardíaca El organismo dispone de varios mecanismos compensadores para hacer frente al aumento de las necesidades hísticas o para compensar las alteraciones de contractilidad, precarga o poscarga, responsables de la insuficiencia cardíaca. Estos mecanismos son: 1. Cardíacos: a) Dilatación ventricular. b) Hipertrofia ventricular. 2. Periféricos: a) Redistribución del flujo sanguíneo. b) Aumento de la extracción de oxígeno a nivel del tejido. c) Aumento del metabolismo anaerobio. d) Aumento de la volemia. 3. Neurohormonales: a) Estimulación adrenérgica. b) Sistema renina-angiotensina-aldosterona.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 51 c) Péptidos natriuréticos. Según se puede apreciar, existen mecanismos puramente cardíacos como la dilatación y la hipertrofia, mientras que otros modifican la circulación periférica y producen fundamentalmente vasoconstricción. El sistema nervioso simpático y ciertos mecanismos hormonales desempeñan un importante papel regulador de los mecanismos de compensación. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca ocurren cuando se supera la capacidad de compensación de estos mecanismos. Por otra parte, para mantener un volumen minuto y TA adecuada los propios mecanismos de compensación pueden ser perjudiciales. Dilatación ventricular. Se produce por diversas causas, entre las que se incluye el aumento de la presión diastólica ventricular (aumento de la precarga), el aumento de la volemia y la propia alteración miocárdica del paciente con insuficiencia cardíaca. Esta dilatación aumenta la fuerza contráctil y permite un mayor volumen de eyección para el mismo acortamiento de la fibra miocárdica. Así puede compensarse un déficit ligero de la contractilidad o un aumento de la poscarga (mecanismo de Frank-Starling). Este mecanismo de compensación solo es efectivo en los estadios iniciales de la enfermedad y a partir de un cierto grado de dilatación no aumenta la fuerza contráctil; si la capacidad contráctil del miocardio está muy reducida, la curva de función ventricular es plana y el aumento de la precarga no logra normalizar el volumen de eyección. La dilatación ventricular y el aumento de la precarga como mecanismo compensador presentan un doble inconveniente: 1. Supone un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y, por consiguiente, de la presión capilar pulmonar. 2. La dilatación del ventrículo aumenta el consumo de oxígeno, por lo que puede provocar isquemia. Hipertrofia ventricular. Es el mecanismo más efectivo; se caracteriza por aumento el de volumen y de diámetro de la fibra cardíaca, así como de su peso. Hipótesis del porqué se produce: 1. Cualquier músculo sometido a ejercicio aumenta de tamaño. 2. Inadecuado aporte sanguíneo. 3. La fibra muscular elongada por la dilatación ofrece, con la misma cantidad de masa, una mayor superficie por lo cual crecerá. A pesar de ser efectivo en los estadios iniciales, a largo plazo se acompaña de alteraciones estructurales, perdiendo su efectividad.Capítulo 3 52 Mecanismos de reservas periféricas. Estos mecanismos incluyen la redistribución del flujo sanguíneo a los órganos vitales (cerebro y corazón), a pesar de disminuirlo en otros territorios como riñón, músculos y piel; el aumento de la extracción de oxígeno a nivel del tejido; el aumento del metabolismo anaerobio y el aumento de la volemia. La principal consecuencia de los mecanismos de compensación periféricos es la vasoconstricción, que tiene por objeto mantener una presión arterial adecuada. Sin embargo, la vasoconstricción aumenta la carga contra la que tiene que contraerse el ventrículo y tiene un efecto negativo sobre el volumen minuto. Mecanismos de compensación neurohormonales. La activación neurohormonal desempeña un papel muy relevante en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca. En principio es beneficiosa, al corregir las alteraciones iniciales de la función ventricular, pero a largo plazo es el factor principal del deterioro funcional y anatómico progresivo que caracteriza la insuficiencia cardíaca. El estímulo inicial que desencadena la activación neurohormonal es la disminución del volumen minuto o de la presión arterial. El efecto de las diferentes hormonas es contrapuesto, y predominan las vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II, vasopresina y endotelina) sobre las vasodilatadoras (péptido natriurético auricular, prostaglandinas renales y factor relajante endotelial). Es importante destacar que los niveles plasmáticos elevados de noradrenalina, angiotensina y aldosterona son factores independientes del pronóstico y ya están alterados en pacientes con disfunción ventricular asintomática. Estimulación adrenérgica. El aumento de las catecolaminas circulantes y del tono simpático es consecuencia de la estimulación de barorreceptores arteriales sensibles a la disminución de la TA. A escala cardíaca, la estimulación simpática aumenta la contractilidad y la frecuencia (primer mecanismo de compensación en aparecer, su acción compensadora es muy limitada, pues a medida que aumente la frecuencia se reduce la pausa sistólica) y, por tanto, el volumen minuto. En los vasos aumenta el tono venoso y produce constricción arteriolar. Paradó- jicamente, en la insuficiencia cardíaca disminuye el número de receptores beta-adrenérgicos (inotrópicos) de forma paralela al aumento de las catecolaminas plasmáticas. De este modo, el ventrículo insuficiente se ve privado en poco tiempo de este mecanismo compensador y, sin embargo, persiste su efecto deletéreo.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 53 El aumento del tono simpático tiene por objeto mantener una TA adecuada, aumentar la contractilidad y redistribuir el flujo sanguíneo a los órganos vitales, pero presenta el inconveniente de aumentar el consumo de oxígeno al incrementar la frecuencia cardíaca y la contractilidad. Además, las catecolaminas tienen un efecto tóxico directo sobre el miocardio, puede provocar arritmias, disminuir el flujo renal y aumentar en demasía el tono venoso y las resistencias vasculares sistémicas, con el consiguiente incremento de la poscarga. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. La liberación de renina en el aparato yuxtaglomerular renal es secundaria a la disminución del volumen minuto o hipotensión arterial y la vasoconstricción renal, consecuencia de la estimulación simpática. La renina estimula la producción de angiotensina I que se transforma en angiotensina II por la acción de una enzima convertidora. La angiotensina II ejerce una potente acción vasoconstrictora cuando actúa directamente a escala vascular, facilita la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas y estimula la liberación de aldosterona en la suprarrenal. La aldosterona, al actuar directo sobre el riñón, produce retención de sodio y agua; además, estimula la producción de colágeno, por lo que en parte es responsable de la fibrosis que se encuentra en el miocardio hipertrófico y en las paredes arteriales de los pacientes con insuficiencia cardíaca. La puesta en marcha de los mecanismos compensadores para mantener un volumen minuto y una TA adecuada es efectiva en situaciones de insuficiencia cardíaca ligera, pero en muchas ocasiones produce síntomas secundarios como son la congestión pulmonar y los edemas periféricos. Puede agravar la isquemia miocárdica e incluso provocar una mayor reducción del volumen minuto, hasta el extremo de que el aumento excesivo de precarga y poscarga pueden ser factores de insuficiencia cardíaca más importantes que el déficit inicial de la contractilidad. Patogenia Afecciones que causan la reducción de la contractilidad miocárdica: 1. Enfermedad de las arterias coronarias. 2. Miocarditis. 3. Miocardiopatías. 4. Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, tumores y sarcoidosis). 5. Enfermedades vasculares del colágeno (lupus y esclerodermia). 6. Factores iatrogénicos.Capítulo 3 54 7. Afecciones que causan aumento de la carga de trabajo del miocardio. 8. Hipertensión. 9. Hipertensión pulmonar. 10. Enfermedades valvulares. 11. Miocardiopatías hipertrófica. 12. Estados de alto gasto (anemia, hipertiroidismo, fístula arteriovenosas, beri-beri). Clasificación 1. Según el gasto cardíaco: a) Insuficiencia cardíaca con gasto disminuido. b) Insuficiencia cardíaca con gasto aumentado. 2. Clasificación clínica: a) Insuficiencia cardíaca global. b) Insuficiencia cardíaca derecha. c) Insuficiencia cardíaca izquierda. 3. Según clasificación de NYAA: a) Clase I: ninguna limitación de la actividad física. La actividad física no desencadena falta de aire, fatiga o palpitaciones. b) Clase II: leve limitación de la actividad física. Estos pacientes no presentan síntomas en reposo, la actividad física específica ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho. c) Clase III: limitación importante de la actividad física. No presentan síntomas en el reposo, pero los causan una actividad menor que la ordinaria. d) Clase IV: incapacidad de realizar cualquier actividad física de mayor o menor esfuerzo. Presenta manifestaciones en el reposo. 4. Otras. Insuficiencia cardíaca derecha Cuadro sindrómico caracterizado por la congestión venosa en la circulación sistémica debido al fallo de las cavidades derechas (ventrículo derecho). Clínicamente se observa distensión de las venas del cuello, hepatomegalia congestiva y edemas en miembros inferiores. Otras manifestaciones que podemos encontrar en la valoración son: 1. Molestias generales: fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, escasa diuresis, cefalea, insomnio, pesadilla. 2. Piel: sudorosa, ictericia o subictericia (por la congestión hepática).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 55 3. Sistema cardiovascular: S3 ventricular derecha (latido cardíaco en la parte inferior de la base septal izquierda), murmullo sistólico, movimiento precordial, impulso del ventrículo derecho a lo largo de la base septal izquierda o en la zona xifoidea, reflejo hepatoyugular (elevación de la onda a y v). 4. Sistema vascular periférico: dilatación de las venas del cuello, edema (duro y en ocasiones con tinte cianótico) en la periferia de las extremidades, el sacro y los genitales, que puede ser generalizado (anasarca). 5. Sistema gastrointestinal: aumento de peso (retención hídrica), distensión abdominal (ascitis) hepatomegalia congestiva y esplenomegalia. Patogenia En muchas ocasiones es seguida por la insuficiencia ventricular derecha: 1. Enfisema: en forma crónica. 2. Hipertensión pulmonar: en forma crónica. 3. Tromboembolismo pulmonar: en forma aguda. Otras causas: 1. Ingestión elevada de sodio. 2. Infecciones (fiebre reumática, puede lesionar una válvula de cavidades derecha). 3. Disminución del riego sanguíneo por una arteria coronaria o rama que riega esa parte del músculo cardíaco, que provoca isquemia o lesión de esa zona (si hay infarto agudo del miocardio, necrosis de es zona) reconocida como una zona hipoquinética o aquinética. 4. Pericarditis constrictiva. 5. Cor pulmonales. 6. Valvulopatía tricuspídea o pulmonar. 7. Miocardiopatía. Fisiopatología del edema del cardíaco. Se resume en el algoritmo representado en la Fig. 3.6. Insuficiencia cardíaca izquierda Al fallar las cavidades izquierdas (ventrículo izquierdo) se produce un estasis de la sangre procedente del pulmón que da origen a una sintomatología predominantemente pulmonar.Capítulo 3 56 Esta clasificación de insuficiencia es muy difícil de ver de forma independiente en la clínica, pues se presenta combinada con la derecha y clasificada como global o como edema agudo del pulmón en su fase más aguda. Manifestaciones clínicas 1. Insomnio e intranquilidad. 2. Taquicardia: el corazón aumenta su frecuencia como mecanismo compensador. 3. Respiración rápida y dificultosa, puede presentar tos, esputo espumoso y con estrías de sangre. 4. Disnea al esfuerzo: un movimiento marcado en la disnea es significativo de congestión pulmonar. 5. Ortopnea, seudoasma cardíaca y edema agudo del pulmón (fase aguda). Estos estados dependen del grado creciente de congestión pulmonar y, por tanto, se interrelacionan. La capacidad vital se reduFig. 3.6. Algoritmo de la fisiopatología del edema del cardíaco.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 57 ce cuando el paciente está acostado. Cuando esta reducción es pequeña, la posición ortopneica logra sobreponer la sensación de sofocación. 6. Disnea paroxística cardíaca con respiración sibilante o sin esta, asma cardíaca, etc.: ocurre con frecuencia de noche, pues al acostarse aumenta el retorno venoso (precarga al corazón) por reabsorción del edema periférico, el paciente siente alivio al sentarse o ponerse de pie. En el edema agudo del pulmón se presentan los mismos síntomas del asma cardíaca, pero en grados extremos, el mismo se describirá más adelante. 7. Estertores básales bilaterales: el hallazgo de estertores húmedos (crepitantes) en las bases pulmonares es uno de los signos de mayor importancia en la insuficiencia ventricular izquierda. 8. Latido de la punta desplazado: en este caso se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda, indicando el grado y tamaño del ventrículo izquierdo. 9. Ritmo de galope: aparece con frecuencia un sonido inconfundible de galope, que se oye mayor en la punta o un poco hacia la derecha de esta. 10. Respiración de Cheyne-Stoke: se caracteriza por periodos alternos de hipernea y apnea, causada por la disminución del aporte de oxí- geno al centro respiratorio. Patogenia Las afecciones que pueden causar la insuficiencia cardíaca izquierda son: 1. Hipertensión arterial. 2. Valvulopatía aórtica (estenosis o insuficiencia). 3. Valvulopatía mitral (estenosis o insuficiencia). 4. Enfermedades de las arterias coronarias (cardiopatía isquémica). En todos estos casos hay un trastorno en la nutrición del miocardio como resultado de una isquemia. Fisiopatología o patogenia de la disnea del cardíaco De los varios factores que parecen intervenir en la disnea del enfermo cardíaco, el más importante es la congestión pulmonar que se produce al remansarse la sangre en el circuito menor, por detrás de las cavidades izquierdas insuficientes. Esta produce una rigidez del pulmón por aumento de la presión venocapilar; posiblemente, los capilares congestionadosCapítulo 3 58 hacen compresión sobre los espacios alveolares, lo que evita la adecuada hematosis. La respiración se perturba por dos motivos: 1. Se dificulta la difusión del oxígeno. 2. Se interfiere mecánicamente en la expansión y retracción pulmonar. Exámenes complementarios en la insuficiencia cardíaca y sus resultados Este tema será desglosado según lo que podemos encontrar en cada una de las investigaciones tanto en la insuficiencia cardíaca derecha e izquierda (tabla 3.1). Insuficiencia cardíaca global Insuficiencia cardíaca global Es el síndrome que con más frecuencia se puede observar, pues resulta muy difícil comprobar clínicamente la insuficiencia ventricular derecha o izquierda por sí sola, ya que una hace insuficiencia de la otra por su repercusión hemodinámica. Por ello, podemos encontrar la insuficiencia cardíaca con predominio de manifestaciones derechas o con predominio de manifestaciones izquierdas. Manifestaciones clínicas Presenta signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca derecha e izquierda. Patogenia 1. Cardiopatías congénitas 2. Comunicación interauricular. 3. Comunicación interventricular. 4. Persistencia del conducto arteriovenoso. 5. Coartación de la aorta. 6. Transposición de grandes vasos. 7. Tronco común. 8. Drenaje anómalo de venas pulmonares. 9. Valvulopatías, tanto por insuficiencia como por estenosis. 10. Enfermedades primarias del corazón. 11. Miocardiopatías. 12. Arritmias graves. 13. Glomerulonefritis difusa aguda. 14. Anemia intensa.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 59 Tabla 3.1 Resultados de exámenes complementarios indicados para el estudio de la insuficiencia cardíaca según su tipoCapítulo 3 60 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123Exámenes radiológicos:Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 61 15. Hipertensión arterial. 16. Fiebre reumática. 17. IMA extenso. 18. Iatrogenia. Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Debe distinguirse de: 1. Insuficiencia ventricular derecha e izquierda. 2. Asma bronquial. 3. Sepsis generalizada. 4. Pericarditis. 5. Taponamiento cardíaco. Tratamiento profiláctico Una vez manifestada la cardiopatía se debe: 1. Controlar los factores de descompensación (en caso de estar presentes). 2. Prescribir tratamiento de las infecciones de amigdalitis estreptocócicas y de fiebre reumática. 3. Ordenar alimentación balanceada. 4. Indicar ejercicio moderado (combatir la vida sedentaria). 5. Eliminar el tabaquismo. 6. Controlar la HTA y diabetes mellitus. Objetivo del tratamiento en pacientes descompensados 1. Reducir el trabajo del corazón. 2. Aliviar la congestión, mediante la eliminación del exceso de sodio y agua. 3. Promover la contracción del miocardio. 4. Reducir la sobrecarga ventricular. 5. Suprimir la causa de la descompensación. Tratamiento médico 1. Medidas asistenciales generales: a) Reposo: es el método idóneo para reducir el trabajo del corazón, lo cual se logra con la disminución de la demanda metabólica de oxígeno mediante le reposo físico y mental. El reposo aumenta elCapítulo 3 62 flujo plasmático renal, se incrementa la filtración glomerular y facilita la diuresis. El tipo de reposo está condicionado por el grado de insuficiencia cardíaca. En el reposo absoluto en cama se debe tener presente las medidas para prevenir la trombosis venosa por estasis, y enfatizar en los cambios de posición frecuentes y regulares. b) Oxígenoterapia: todas las células del organismo requieren de la administración continua y suficiente de oxígeno, por lo que se: - Utilizará si es necesario. - Mantendrán las vías aéreas permeables. - Eliminarán las secreciones bronquiales. - Aplicará el oxígeno por careta, tenedor nasal o sonda, lavado en agua a 4 L/min. - Colocará el paciente en posición semisentado para permitir una expansión torácica óptima. - Insistirá en que el paciente realice ejercicios respiratorios mediante respiraciones profundas. c) Dieta: el tratamiento dietético de las personas con insuficiencia cardíaca varía según la cantidad o cuando hay descompensación presente. Las restricciones pueden centrarse en calorías (reducción de peso), sodio (reducción de edemas) y grasas (reducción de lípidos). A los individuos con dieta sin sal se les debe de vigilar para detectar posible hiponatremia. Las comidas deben de ser ligeras y en pocas cantidades, pues el corazón se ve obligado a trabajar más después de la ingestión de alimentos. Los cuatros niveles de dieta con restricciones de sodio son: - Severa (250 mg al día) - Estricta (500 mg al día) - Moderada (1000 mg al día) - Leve (2000 mg al día) Una terapéutica dietética eficaz requiere un trabajo en equipo por parte del médico, enfermeros, dietistas, paciente y familiares. En la tabla 3.2 se relacionan los alimentos y medicamentos según su contenido en sodio. d) Monitorización hemodinámica: método directo para valorar el estado hemodinámico del corazón, la efectividad y dirección de la terapéutica, mediante la utilización de un catéter de flotación (catéter de Swan-Ganz). Las presiones que podemos medir son las siguientes: - Presión venosa central (PVC). - Presión de la arteria pulmonar (PAP).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 63 - Presión venocapilar pulmonar (PCP). - Presión arterial pulmonar en cuña (Pw). e) Monitorización cardíaca: valorar presencia de arritmias cardíacas. f) Balón de presión intraórtica: dispositivo de contrapulsación que ayuda al corazón, reduciendo la poscarga y el aumento de la perfusión de las arterias coronarias. g) Dispositivo de ayuda ventricular (derecha e izquierda): dispositivo mecánico que reduce el trabajo del corazón realiza la función de bomba artificial, para mantener la circulación. 2. Tratamiento farmacológico: incluye diuréticos, vasodilatadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), agentes inotrópicos (aminas presoras). Tabla 3.2 Clasificación de los alimentos y algunos medicamentos en dependencia de su contenido en sodioCapítulo 3 64 3. Tratamiento quirúrgico: está dirigida a corregir el factor etiológico y puede considerarse, según su magnitud, el transplante cardíaco. Precauciones de enfermería en el uso de digitálicos Los digitálicos son medicamentos de manejo delicado, en ellos hay poco margen entre la dosis tóxica y la terapéutica. La causa más frecuente de estos efectos tóxicos se debe a la hipopotasemia. El paciente anciano es muy propenso a la intoxicación por estos productos. El personal de enfermería tiene bajo su responsabilidad no solo la administración de este fármaco al paciente, sino también: 1. Detectar cualquier signo y síntoma que contraindiquen su administración. 2. Verificar el nombre del paciente, número de cama, la dosis y la hora indicada. 3. Medir el pulso antes de su administración; si se encuentra por debajo de 60 frecuencias/min, se debe consultar con el médico para su administración. 4. Vigilar cualquier síntoma y signo de intoxicación, como por ejemplo: a) Síntomas de alerta: anuncian que el medicamento comienza a ejercer efectos nocivos en el organismo, manifiestos en general en el aparato digestivo. b) Síntomas de alarma: indican el grado más avanzado de la toxicidad y su aparición constituye una amenaza potencial para el paciente. Estas manifestaciones se ubican a nivel del sistema cardiovascular y neurológico. Medidas asistenciales en caso de intoxicación digitálica Estas son: 1. Suspender el digitálico y el diurético (comunicarlo al médico). 2. Comprobar el nivel de potasio en sangre. 3. Administrar sales de potasio oral (si el paciente presenta vómitos que impiden esta vía, se utilizará la intravenosa). 4. Administrar antiarrítmicos como: lidocaína, convulsín, procainamida y el propranolol, con el objetivo de suprimir la extrasístole, la taquicardia ventricular, mejorar la conductibilidad en el paciente. 5. Valorar la respuesta clínica del enfermo en cuanto presenta alivio de síntomas. 6. Comprobar dosificación de digoxina en sangre (esto es método cuantitativo que corrobora con los síntomas y signos en el diagnóstico, pero no es el excluyente), su valor de referencia es de 0,8 a 2 mg/L .Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 65 7. Cuando se comience nuevamente el tratamiento con digitálico en estos pacientes, debemos de valorar con periodicidad los síntomas de alerta. Diagnósticos de enfermería Los más frecuentes en la insuficiencia (ver apéndice) cardíaca son: I. Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los factores eléctricos del corazón (frecuencia, ritmo y conducción). II. Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los factores mecánicos del corazón (contractilidad, precarga y poscarga). III. Exceso de volumen de líquido relacionado con los mecanismos compensadores renales (aumento de los niveles de aldosterona, retención de sodio y agua, aumento de a hormona antidiurética). IV. Detrioro del intercambio gaseoso relacionado con el aumento de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar secundario a la congestión pulmonar. V. Intolerancia a la actividad relacionada con la disminución de las reservas cardíacas, fatiga. VI. Alteración de la nuttrición por defecto relacionada con el deterioro de la absorción de los nutrientes secundarios a la congestión intersticial gastrointestinal. VII. Ansiedad relacionada con el deterioro de la actividad cardíaca, la amenaza real o percibida de la integridad biológica. VIII. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con el deterioro de su integridad biológica y la alteración de la función cardíaca. IX. Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con la disminución del gasto cardíaco. X. Déficit de conocimiento (especificar) relacionado con interpretación errónea de la información. XI. Alto riesgo de infección relacionado con la vía venosa invasiva. XII. Déficit de autocuidado (total) relacionado con la fatiga, la disminución de la reserva cardíaca intolerancia a la actividad. Diagnóstico de enfermería I Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los factores eléctricos del corazón (frecuencia, ritmo y conducción).Capítulo 3 66 Valoración específica — Datos subjetivos (DS): ligereza en la cabeza, pérdida del conocimiento, dolor torácico, fatiga, disnea, palpitaciones y agitación. — Datos objetivos (DO): presencia de arritmias, hipotensión, palidez, piel fría y sudorosa. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere gasto cardíaco. b) Mejore gasto cardíaco. c) Restablezca gasto cardíaco. 2. Criterios de evaluación: a) Alcanzando ritmo cardíaco sinusal. b) Revirtiendo la arritmia cardíaca. c) No presentando actividad eléctrica ectópica. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Realizar electrocardiograma y evaluar los cambios con el basal. 2. Colocar monitorización cardíaca. 3. Documentar cualquier cambio o aparición de arritmias con una tira del trazado eléctrico. 4. Mantener un ambiente tranquilo y administrar sedantes según necesidad y criterio. 5. Aplicar protocolo específico si existe presencia de arritmias potencialmente fatales: a) Desfibrilación. b) Reanimación cardiopulmonar. c) Terapia medicamentosa parenteral. d) Inserción de marcapaso. 6. Valorar los signos de insuficiencia ventricular mediante la auscultación de los ruidos pulmonares y del corazón. 7. Administrar agentes antiarrítmicos según indicación específica, y valorar la respuesta del paciente en su estado clínico y en el electrocardiograma. 8. Controlar los resultados del ionograma en sangre, en especial el potasio. 9. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 10. Ofrecer educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 67 b) Factores desencadenantes. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Identificar el tipo de arritmia y los agentes antiarrítmicos a utilizar. 2. Mantener un control de la actividad eléctrica del corazón e identificar arritmias. 3. Utilizar la tira de trazado eléctrico como referencia basal al evaluar la respuesta a la terapéutica impuesta. 4. Evitar el aumento de la estimulación, ya que esta puede producir el incremento de la liberación de catecolaminas. 5. Realizar una evaluación y actuación rápida e inmediata frente a las situaciones potencialmente mortales, para asegurar un gasto cardíaco adecuado. 6. Considerar que la función ventricular puede sufrir reducción por las taquiarritmias persistentes, las cuales pueden deteriorar aún más el funcionamiento ventricular. 7. Mantener los niveles terapéuticos de los fármacos que maximice el efecto y evite la intoxicación medicamentosa y los efectos secundarios innecesarios. 8. Analizar fluctuaciones de potasio. Este influye en la repolarización de las células miocárdicas, y su disminución o aumento puede producir arritmias. La hipopotasemia aumenta el riesgo de intoxicación digitálica. 9. Infundir confianza y seguridad al paciente para disminuir su temor. 10. Fomentar en el paciente una adaptación adecuada a la situación de salud actual. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora el gasto cardíaco y alcanza el ritmo sinusal, no se evidencian actividad ectópica, tolera la actividad sin fatiga ni disnea. Diagnóstico de enfermería II Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los factores mecánicos del corazón (precarga, poscarga, contractilidad). Valoración específica — Datos subjetivos (DS): fatiga, debilidad, intolerancia al esfuerzo, falta de aire, estado mental alterado.Capítulo 3 68 — Datos objetivos (DO): taquicardia, pulso filiforme y débil, pulso alternante, pulsos periféricos disminuidos, hipotensión, presión estrechada, palidez, diaforesis, piel fría, cianosis, volumen de orina reducido (menor que 30 mL/h), distensión de las venas del cuello. Presión arterial pulmonar en cuña (Pw), presión arterial pulmonar (PAP), presión capilar pulmonar (PCP) y presión venosa central (PVC) aumentadas. Gasto cardíaco /índice cardíaco reducido. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere gasto cardíaco. b) Mejore gasto cardíaco. c) Restablezca gasto cardíaco. 2. Criterios de evaluación: a) Alcanzando parámetros hemodinámicos dentro de los límites de referencia. b) Mejorando perfusión renal (mayor que 30 mL/h). c) Tolerando la actividad, sin falta de aire o debilidad. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar y controlar el nivel de conciencia, la presión arterial, la frecuencia apical, la frecuencia respiratoria y los sonidos cardíacos y pulmonares. 2. Fomentar el reposo en cama (la posición se determina según el grado de la congestión pulmonar). 3. Elevar la cabecera de la cama de 30 a 60 grados y administrar oxígeno según necesidad. 4. Controlar los parámetros hemodinámicos: a) Presión arterial, presión arterial pulmonar. b) Presión arterial pulmonar en cuña. c) Gasto cardíaco/índice cardíaco. d) Resistencia vascular sistémica. 5. Garantizar vía venosa (preferiblemente abordaje profundo). 6. Administrar la terapia medicamentosa según indicación: vasodilatadores, agentes inotrópicos, aminas, inhibidores de la angiotensina, etc. 7. Control estricto del goteo de las infusiones. 8. Restringir las actividades según estado del paciente, implementar medidas que fomenten el descanso, limitar las actividades de autocuidado.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 69 9. Aumentar progresivamente, durante la convalecencia, el nivel de actividad según el estado del paciente, la patología de base y la prescripción. 10. Brindar educación sanitaria sobre: el cumplimiento del programa de actividades, así como las medidas terapéuticas que se han seguir. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Detectar los signos y síntomas de progresión o de mejoría del problema. 2. Conservar la energía y reducir el trabajo cardíaco, mediante la disminución de las demandas de oxígeno. 3. Facilitar la ventilación y reduce el trabajo de la respiración. 4. Evaluar los parámetros de precarga, poscarga y contractilidad para estimar la respuesta a la terapéutica, así como la progresión o mejoría del problema. 5. Contar con una vía venosa destinada a la administración de la terapéutica medicamentosa y para situaciones de urgencia. 6. Considerar que los vasodilatadores reducen la precarga y la poscarga, los agentes inotrópicos mejoran la contractilidad miocárdica y los inhibidores de la angiotensina reducen la resistencia vascular sistémica. 7. Evitar el aumento de la volemia que comprometa la congestión sisté- mica y pulmonar. 8. Evitar la fatiga, la cual aumenta la demanda de oxígeno, y conservar la energía. 9. Valorar el aumento gradual y guiado de la actividad, lo cual reducirá al mínimo el incremento brusco y excesivo de las cargas de trabajo del miocardio y las demandas de oxígeno. 10. Brindar conocimiento suficiente para lograr un cumplimiento de los cuidados de seguimiento y garantizar conductas de adaptación positivas. Evaluación (respuesta del paciente) El gasto cardíaco ha aumentado, la frecuencia cardíaca y la presión arterial pulmonar ecuña han disminuido, el estado mental ha mejorado, el volumen de orina ha aumentado, el paciente tolera la actividad programada. Diagnóstico de enfermería III Exceso de volumen de líquido relacionado con los mecanismos compensadores renales (aumento de los niveles de aldosterona, retención delCapítulo 3 70 sodio y aumento de la hormona antidiurética, secundario a la disminución del flujo sanguíneo de las arterias renales. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): hinchazón de miembros inferiores. — Datos objetivos (DO): aumento de peso, edema periférico, anasarca, ascitis, hepatomegalia congestiva, sonidos respiratorios (crepitantes), taquicardia, distensión de las venas del cuello, reflujo hepatoyugular positivo, cambios en el estado mental, ruidos cardíacos S3 . Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Disminuya volumen de líquido. b) Restablezca volumen de líquido adecuado. 2. Criterios de evaluación: a) Identificando y evitando los factores desencadenantes. b) Aumentando los egresos en relación con los ingresos. c) Disminuyendo peso corporal. d) Disminuyendo congestión sistémica (edemas periféricos, hepatomegalia, ascitis, derrames). e) Alcanzando peso corporal seco. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar y controlar presencia de: distensión de las venas del cuello, diuresis de 24 h, ingreso y egreso (informar si el volumen de la diuresis es menor que 30 mL/h o los ingresos mayores que la eliminación diaria), peso diario (informar cualquier aumento mayor que 1 a 2 kg/día), extensión y magnitud de los edemas, magnitud de la hepatomegalia y la ascitis. 2. Mantener una vía intravenosa. 3. Administrar medicamentos según hayan sido indicados: diuréticos de acción rápida, dilatadores, inotrópicos positivos, inhibidores de la ECA. 4. Restringir el consumo de sodio y líquidos en la dieta. 5. Controlar estrictamente el goteo de las infusiones. 6. Controlar los electrólitos (sodio y potasio) 7. Estimular los cambios de posición y ejercicios según el estado del paciente. 8. Realizar cuidados en la piel de los miembros edematosos.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 71 9. Brindar educación al paciente y familiares en relación con: los factores desencadenantes de retención de líquidos, manifestaciones que señalan su presencia, peso diario, cumplimiento y objetivo de la medicación y dieta terapéutica. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Detectar los signos de retención de líquidos, el aumento de la congestión y/o respuesta a la terapia. Las fluctuaciones de peso a menudo se deben a la pérdida o la retención de agua. Un kilogramo de peso corporal refleja 1 L de líquido retenido. 2. Contar con una vía de acceso venoso para la administración de la terapéutica medicamentosa. 3. Reducir el volumen circulante y mejorar el flujo sanguíneo real. 4. Controlar la reabsorción de sodio y la retención líquido debido a la secreción excesiva de aldosterona. 5. Evitar el aumento de la congestión sistémica. 6. Evaluar los bajos niveles de sodio en el suero para determinar si la hiponatremia es causada por la dilución debida a la excesiva retención de líquido, y encontrar de este modo el exceso real de sodio corporal frente a una concentración de sodio verdaderamente baja. Debido a que el potasio se pierde por la acción de los diuréticos (diuresis forzada), puede presentarse la hipopotasemia y dar como resultado una actividad ectópica ventricular, en particular una intoxicación digitálica si el paciente está tomando digital. 7. Estimular la circulación para evitar el estasis venoso o la formación de trombos. 8. Evitar las frecuentes excoriaciones de la piel provocadas por la tensión del edema. 9. Brindar conocimiento suficiente para lograr un cumplimiento de los cuidados de seguimiento y garantizar conductas de adaptación positivas. Evaluar (respuesta del paciente) Disminuye la sobrecarga de líquido, presenta diuresis de 24 h amplia, no tiene trastornos en el balance hidromineral, los edemas en los miembros inferiores disminuyen (godet +), disminuye 4 kg de peso corporal en relación con el peso al ingreso, ausencia de hepatomegalia y de ascitis, no se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares.Capítulo 3 72 Diagnóstico de enfermería IV Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el aumento de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar secundario a la congestión pulmonar. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dificultad para respirar en reposo o al esfuerzo, afonía, tos seca o húmeda, aprensión. — Datos objetivos (DO): agitación, confusión, ortopnea, taquipnea, sonidos respiratorios: crepitantes en la base pulmonar que se extienden hacia arriba, palidez, diaforesis, cianosis, esputo rosado y espumoso, alteraciones hemogasométricas (hipocapnea, hipoxia, alcalosis respiratoria), alteraciones radiográficas del tórax (infiltración alveolar y/o intersticial bilateral, línea de Kerley-B). Presión arterial pulmonar en cuña: 14 a 20 mm Hg (ligera), 25 a 30 mm Hg (severa). Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere intercambio gaseoso. b) Mejore intercambio gaseoso. c) Restablezca intercambio gaseoso adecuado. 2. Criterios de evaluación: a) Identificando y evitando los factores desencadenantes. b) Expresando ausencia de disnea y ortopnea. c) Alcanzando sonidos respiratorios limpios. d) Recuperando patrones respiratorios dentro de los límites de referencia. e) Normalizando parámetros hemogasométricos. f) Alcanzando una saturación de oxígeno capilar dentro de los límites de referencia. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar y controlar los cambios de la función respiratoria. 2. Controlar los gases arteriales, según frecuencia establecida. 3. Auscultar los campos pulmonares con frecuencia. 4. Controlar las radiografías de tórax. 5. Controlar los parámetros hemodinámicos:Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 73 a) Presión arterial pulmonar. b) Presión arterial pulmonar en cuña. c) Presión venosa central, según frecuencia establecida. 6. Mantener posición semisentada, con elevación de la cabecera de la cama de 45 a 90 grados, según estado del paciente. 7. Administrar oxigenoterapia por medio de cánula nasal, mascarilla o con dispositivos de presión positiva según necesidad; tener preparado los equipos necesarios para la intubación y ventilación mecá- nica si fuera necesario. 8. Proporcionar la administración de oxígeno humidificado. 9. Estimular al paciente para que tosa y efectúe respiraciones profundas y lentas mientras esté sentado. 10. Administrar diuréticos de acción rápida y broncodilatadores, según indicación. 11. Controlar estrictamente la ingestión de líquidos y el goteo de las infusiones. 12. Ofrecer alimentos que sean fáciles de masticar y deglutir, y evitar líquidos que produzcan gases. 13. Brindar educación sanitaria sobre: evitar el tabaquismo, cumplimiento de la dieta (restricción de agua y sodio), evitar el esfuerzo físico, realizar ejercicios respiratorios y fomentar la tos producta. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Detectar los signos y síntomas del deterioro de la ventilación y la perfusión. 2. Identificar la hipoxemia y la hipercapnea para determinar las necesidades de la ventilación asistida. 3. Detectar algún sonido que nos traduzca el incremento de la congestión pulmonar. 4. Identificar los cambios que reflejan el aumento o la disminución de la congestión pulmonar. 5. Valorar el grado de congestión y evaluar la respuesta a la terapéutica farmacológica. 6. Considerar que la posición horizontal en el lecho hace que los órganos abdominales se desplacen hacia el tórax, comprimiendo así el diafragma a los pulmones. La posición semisentada disminuye el retorno venoso y el esfuerzo respiratorio, mejora la ventilación y el intercambio gaseoso, sobre todo de las zonas pulmonares bajas. 7. Aumentar la oxigenación arterial y corregir la hipoxemia y la hipercapnea. 8. Fluidificar las secreciones.Capítulo 3 74 9. Mantener las vías aéreas permeables facilitar la ventilación y la eliminación de secreciones. 10. Los diuréticos reducen la congestión pulmonar, y disminuyen la volemia. La aminofilina mejora la ventilación, la dilatación bronquial y mejora la diuresis. 11. Evitar el ingreso exagerado de líquido que comprometa aún más la congestión pulmonar. 12. Evitar la fatiga producida por las comidas que requieran masticarse mucho lo cual exige mayor trabajo y energía. 13. Instruir al paciente sobre los efectos, perjudiciales o beneficiosos, de diferentes factores que influyen en la evolución de su estado de salud: la nicotina es un estimulante cardíaco que causa vasoconstricción y reduce la disponibilidad de oxígeno, la restricción de agua y sodio evita la aparición o agravamiento de la congestión sistémica o pulmonar, el reposo disminuye el gasto energético y las demandas de oxígeno, los ejercicios respiratorios (respiraciones diafragmáticas) disminuyen el esfuerzo respiratorio, y el fomento de la tos permite mantener las vías aéreas permeables. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora el intercambio gaseoso, los sonidos respiratorios son limpios y el murmullo vesicular audible, disminuye el nivel de ansiedad, el paciente no refiere tener falta de aire cuando se encuentra acostado ni al realizar la actividad, no tiene alteraciones hemogasométricas, presenta patrones respiratorios adecuados y la saturación de oxígeno capilar está dentro de los límites de referencia. Diagnóstico de enfermería V Intolerancia a la actividad relacionada con la disminución de las reservas cardíacas, fatiga. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): disminución progresiva de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria; presencia de fatiga, debilidad generalizada y malestar en el esfuerzo con disnea. — Datos objetivos (DO): respuesta a la actividad, reflejada por disnea de esfuerzo, taquipnea, taquicardia, frecuencia cardíaca irregular,Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 75 hipotensión, piel fría, pálida y sudorosa. En el electro podemos detectar arritmias durante o después de la actividad. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Tolere la actividad. b) Reinicie actividad. c) Mejore nivel de la actividad. 2. Criterios de evaluación: a) Identificando y evitando los factores que reducen la capacidad para la actividad. b) Cumpliendo con el programa de actividades planificadas (rehabilitación). c) Expresando llevar a cabo las actividades diarias sin dificultad. d) Expresando ausencia de fatiga o debilidad. e) Presentando los parámetros vitales dentro de los límites de referencia, antes, durante y después de la actividad. f) No presentando compromiso cardiopulmonar. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar los signos y síntomas como respuesta a la actividad. 2. Controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca y respiratoria antes y después de la actividad. 3. Fomentar el reposo fuera del lecho (sillón) y mantener cambios postulares con frecuencia. 4. Identificar los factores causantes de la fatiga y restringirlos o limitarlos según estado del paciente. 5. Espaciar los tratamientos y procedimientos para permitir periodos de descanso ininterrumpidos. Facilitar periodos de descanso a lo largo del día y periodo de sueño durante la noche. 6. Valorar incapacidad para la realización de su autocuidado. 7. Proporcionar medidas que reduzcan al mínimo la fatiga: a) Garantizar silla para que descanse durante el baño en ducha. b) Tener a su alcance todos los objetos necesarios para su acicalamiento, alimentación y eliminación. 8. Crear programa de actividades para incrementar el nivel de tolerancia según el estado del paciente. 9. Valorar la tolerancia a la actividad y la progresión de esta.Capítulo 3 76 El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Comprobar la respuesta del corazón en respuesta al incremento de las demandas. En caso de que haya compromiso miocárdico el corazón no es capaz de aumentar la frecuencia cardíaca con efectividad, lo cual contribuye al incremento de la debilidad y la fatiga. 2. Chequear si sus valores coinciden con los patrones normales. La hipotensión ortostática puede ser el resultado de un periodo prolongado de reposo en cama, la respuesta de incrementación del pulso después de la actividad es un signo positivo que debemos valorar, pues es un mecanismo compensatorio para satisfacer las demandas de oxígeno del organismo. 3. Considerar que el reposo en cama es más fatigoso y puede comprometer la circulación, así como la función respiratoria. 4. Proporcionar la conservación de energía. 5. Asegurar losperiodos de descanso y sueño reparadores como aspectos fundamentales en la conservación de energía física y mental. 6. Explorar compromisos en otras áreas y valorar su nivel de independencia así como la necesidad de sistema de apoyo. 7. Mejorar el confort y limitar o reducir el gasto de energía. 8. Incorporar las actividades de manera organizadas y guiadas. 9. Evaluar el mejoramiento de la función miocárdica. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora el nivel de actividad, expresa verbalmente que es capaz de llevar a cabo las actividades diarias sin dificultad; el electrocardiograma, la TA, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria se hayan dentro de los límites de referencia, antes y después de la actividad. Diagnóstico de enfermería VI Alteración de la nutrición por defecto relacionado con el deterioro de la absorción de los nutrientes secundario a la congestión intersticial gastrointestinal. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): presencia de anorexia, náuseas, debilidad muscular, sensación de plenitud, saciedad inmediata después de la administración de alimento, falta de interés por los alimentos, aversión por las comidas.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 77 — Datos objetivos (DO): presenta peso corporal menor que 20 % del peso ideal para su talla sexo y edad. Hay disminución de la turgencia de la piel (grosor adiposo del tríceps), aspecto depauperado, caída del cabello, disminución de la albúmina sérica, proteínas, leucocitos y niveles de transferina. Palidez de mosa conjuntival. En la boca se presenta: estomatitis, hinchazón de la lengua, palidez de mucosa oral. En la constitución física se observa: zonas de las costillas, escápula y piernas delgadas, a pesar del abdomen hinchado y agrandado. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore el estado nutricional. b) Recupere la nutrición. c) Restablezca el patrón nutricional. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando aumento del apetito y ausencia de náuseas o vómitos. b) Aumentando el interés por la alimentación. c) Recuperando peso corporal (seco). d) Logrando la aceptación de la dieta. e) Alcanzando límites de referencia en los estudios humorales. f) Ingiriendo alimentos en la cantidad y distribución adecuada a sus requerimientos energéticos. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Observar y detectar signos de desnutrición y caquexia cardíaca. 2. Controlar y evaluar los resultados de laboratorio. 3. Determinar el peso basal del paciente y realizar pesaje diario. 4. Consultar con el especialista de nutrición para brindar una dieta adecuada, según los requerimientos nutricionales del paciente. 5. Suplementar las comidas con alimentos de alto contenido calórico. 6. Fomentar medidas que mejoren el apetito. 7. Ofrecer comidas en pequeñas porciones y frecuentemente. 8. Permitir que el paciente y familiares elijan las comidas según sus preferencias y hábitos alimentarios, siempre que sea posible. 9. Retirar de la habitación los artículos desagradables o que desprendan mal olor durante las comidas. 10. Organizar el horario de la medicación de modo que no interfiera con las comidas, así como los horarios de los procedimientos cruentos e invasores.Capítulo 3 78 11. Colegiar con el médico la necesidad de antiheméticos o analgésicos antes de las comidas. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Evaluar el déficit nutricional, que tiene lugar como resultado de: a) Incapacidad para absorber los nutrientes debido a la escasa perfusión hística y la congestión gastrointestinal. b) Estado hipermetabólico que se produce en la insuficiencia cardíaca, la ingesta insuficiente y la absorción defectuosa. 2. Determinar la desnutrición y el agotamiento de las proteínas que están reflejadas en los bajos niveles de albúmina y linfocitos en suero. 3. Valorar la pérdida de peso real y obtener un peso corporal exacto, lo cual ayudará a determinar las necesidades calóricas. 4. Asegurar que la dieta cubra las necesidades calóricas requeridas. 5. Mantener la ingesta de requerimientos calóricos mínimos. 6. Controlar los factores psicosociales y ambientales para mejorar el apetito. 7. Evitar el agrandamiento hepático, la ascitis, la hipomotilidad gastrointestinal y el retraso del vaciado gástrico, que pueden contribuir a la sensación de plenitud y también a las náuseas y a los vómitos. 8. Mejorar el apoyo psicosocial al facilitar la participación activa del paciente y familiares en la confección y aceptación de su dieta. 9. Reducir el estímulo nauseoso. 10. Evitrar los efectos secundarios de algunos fármacos que pueden contribuir a la falta de apetito, así como las molestias producidas por los procedimientos invasores. 11. Asegurar el confort del paciente y mejorar el apetito. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora el estado nutricional, el peso corporal en seco es normal, acepta e ingiere la dieta, el apetito mejora, recupera la turgencia cutánea, mejora la energía para las actividades físicas, no presenta náuseas ni vómitos y los estudios humorales están dentro del límites de referencia. Diagnóstico de enfermería VII Ansiedad relacionada con el deterioro de la actividad cardíaca y amenaza real o percibida de la integridad biológica.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 79 Valoración específica — Datos subjetivos (DS): verbaliza sentimientos vagos y difusos, muestra nerviosismo, temor, incertidumbre, pánico, incapacidad para conciliar el sueño, palpitaciones y preocupación expresada en relación con los cambios de acontecimientos vitales. — Datos objetivos (DO): Se observa agitación, aprensión, inquietud, tensión facial, ojos muy abiertos, sudoración, exigencias constantes, disnea, taquicardia, taquipnea, temblor de manos, y estremecimiento de la voz. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Diminuya ansiedad. b) Desaparezca ansiedad. 2. Criterios de evaluación: a) Identificando y evitando factores desencadenantes. b) Expresando sentimientos de confianza y seguridad. c) Incorporando mecanismos eficaces de afrontamiento a situaciones estresantes. d) Manteniéndose calmado y relajado. e) Empleando estrategias para controlar los desajustes emocionales como respuestas al estrés. f) Diferenciando las situaciones reales de las imaginarias. g) Expresando bienestar psicológico. h) Incorporando patrones de adaptación eficaz. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar el nivel de ansiedad y el grado de comprensión, para lo cual se tendrá en cuenta las expresiones verbales y no verbales referentes al diagnóstico, la evolución, los procedimientos y los tratamientos. 2. Explicar el objetivo y uso de los equipos y dispositivos diagnósticos que se están utilizando como rutina o protocolo de la unidad. 3. Permanecer con el paciente durante los períodos de ansiedad exacerbada, tomarle de la mano y darle confianza de una manera realista, evitar procedimientos que no sena necesarios y reducir la estimulación sensorial mediante el empleo de explicaciones simples y breves. 4. Evaluar los mecanismos para enfrentarse a la realidad, empleados durante las situaciones de estrés.Capítulo 3 80 5. Permitir a los familiares que permanezcan con el paciente. 6. Estimular la expresión de sentimiento y permitir el llanto. 7. Enseñar técnicas de relajación. 8. Recomendar lecturas, música, etc. 9. Proporcionar un espacio personal que permita exteriorizar las causas de preocupaciones y estímulos amenazantes. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Determinar los motivos de la ansiedad y la intensidad, mediante la detección de la influencia de experiencias previas, como haber sobrevivido a eventos cardiovasculares. 2. Brindar información incrementa el sentido de control del paciente, ya que los variados procedimientos y equipos pueden ser percibidos como indicadores de severidad de la enfermedad 3. Permanecer con el paciente hace que este tenga sentido de coherencia y aumente sus sentimientos de confianza y seguridad. 4. Valorar los esfuerzos cognoscitivos y conductuales desarrollados para manejar las demandas externas o internas evaluadas como excedentes de los recursos individuales. No hay afrontamientos buenos ni malos, su eficacia depende del grado en que resulten apropiados a las demandas de la situación. 5. Aumentar la capacidad el individuo frente a las situaciones de estrés y tensión, provocadas por un ambiente desconocido. 6. Facilitar las expresiones emocionales contribuye a aumentar la habilidad del paciente en el manejo de los factores estresantes. 7. Incorporar recursos y técnicas que le sirvan como alternativa de autocontrol. 8. Distraer al paciente de los acontecimientos inmediatos y favorecer la relajación. 9. Fomentar otras alternativas de distracción ayuda al paciente a identificar posibles alternativas que le permitan afrontar la situación y fortalecer los mecanismos de adaptación. Evaluación (respuesta del paciente) Reduce el nivel de ansiedad, se observa calmado y relajado, es capaz de identificar la ansiedad en sí mismo y emplea estrategias de adaptación para enfrentarse a situaciones de estrés. Diagnóstico de enfermería VIII Afrontamiento individual ineficaz relacionado con el progresivo deterioro de su estado de salud, la existencia de múltiples factores estresantes,Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 81 grandes cambios en el modo y estilo de vida y deterioro de su integridad biológica y la sobrecarga sensorial. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): expresa sentimientos de apatía, preocupación respecto a sí mismo, insomnio, inactividad física y temor a la muerte. — Datos objetivos (DO): en esfera afectiva-cognitiva se manifiesta por el llanto con frecuencia, la percepción inadecuada de la situación, la incapacidad para alcanzar metas, la falta de habilidad para resolver problemas, el uso de mecanismos de defensa inadecuados, por ejemplo: aislamiento social, introversión, depresión, polifagia, culpabilidad, conducta manipulativa, autocompasión, respuesta exagerada al dolor y conducta autodestructiva. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Incorpore mecanismo de afrontamiento eficaz. b) Fortalezca mecanismo de afrontamiento eficaz. c) Aumente sistema de afrontamiento eficaz. d) Logre mecanismo de afrontamiento eficaz. 2. Criterios de evaluación: a) Desarrollando mecanismos efectivos y bienestar sicológico. b) Presentando una percepción real de los factores de estrés. c) Desarrollando respuestas de adaptación a los factores de estrés. d) Enfrentándo y reduciendo el estrés. e) Expresando sus sentimientos abiertamente y una sensación menor de amenaza. f) Expresando sentimientos en relación con su estado emocional. g) Identificando sus patrones de adaptación y las consecuencias resultantes de su conducta. h) Identificando su capacidad personal. i) Diferenciando las sensaciones reales de las imaginarias. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar la percepción cognitiva del paciente y los factores que pueden contribuir a su incapacidad de enfrentar la situación. 2. Proporcionar al enfermo información concisa acerca de los tratamientos, enfermedad y futuro estado de salud.Capítulo 3 82 3. Proporcionar un espacio personal donde pueda exponer sus sentimientos y temores, y ofrecerle apoyo en todo momento. 4. Animar al paciente a que afronte la situación y ayudarlo en la toma de decisiones. 5. Ayudar al enfermo a desarrollar estrategias apropiadas para enfrentarse a situaciones estresantes, basado en las fortalezas personales y experiencias previas positivas. 6. Interconsultar con el sicólogo del servicio. 7. Ayudar al paciente en la búsqueda de estrategias alternativas que mejoren su habilidad para enfrentarse con la situación estresante: a) Poner en práctica nuevos enfoques a los problemas. b) Transformar las ideas negativas en positivas. c) Reorganizar el pensamiento y darle un refuerzo positivo. 8. Valorar el estilo de afrontamiento del paciente. 9. Analizar los factores de riesgo psicosociales en el proceso saludenfermedad presentes en el paciente. 10. Evaluar el estado emocional del enfermo. 11. Valorar los mecanismos de autorregulación. 12. Aplicar psicoterapia individual mediante métodos sugestivos, persuasivos, de relajación, de hipnosis y técnicas conductuales, según necesidad terapéutica. 13. Valorar necesidad de recreación. 14. Animar al paciente a que evalúe su propia conducta. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Manejar la aprehensión primera de amenaza, que implica la forma en que esta es percibida o interpretada, la cual puede verse, además, influida por las experiencias anteriores, el nivel de conocimiento y los mecanismos para enfrentarse la realidad y los acontecimientos que provocan estrés. 2. Esclarecer cualquier información errónea o confusa que pueda tener el paciente y reducir distorsiones. 3. Escuchar al paciente ayuda a tener una visión más amplia de la percepción que este tiene de la amenaza, conceptos erróneos; así, le proporciona una sensación de comodidad al enfermo, quien percibe que el personal de salud se preocupa por ayudarlo. 4. Ayudar al paciente a recobrar su autonomía, sentido de poder y control, mediante el fortalecimiento de sus mecanismos de adaptación. 5. Fomentar la percepción que tiene el paciente de su fortaleza y ayudarlo a mantener la esperanza.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 83 6. Aplicar herramientas que permitan identificar otras áreas afectadas o de conflictos, para su intervención específica. 7. Desarrollar nuevas habilidades destinada al enfrentamiento de la situación. 8. Conocer el patrón de comportamiento presente en el individuo y tratar de fomentar estilos efectivos de afrontamiento. No hay afrontamientos buenos ni malos, su eficacia depende del grado en que resulten apropiados a las demandas internas o externas de la situación. 9. Realizar una valoración más adecuada al abordar el problema, a partir del análisis de los factores de riesgo. 10. Detectar la presencia de ansiedad, depresión o ira. 11. Determinar en el paciente sentimientos de autovaloración y nivel de aspiraciones. 12. Seleccionar cuidadosamente los métodos para la aplicación de psicoterapia; en ocasiones son utilizados más de uno para obtener un buen resultado terapéutico. 13. Facilitar la distracción y esparcimiento. 14. Facilitar que el paciente valore sus fuerzas y debilidades en el enfrentamiento a factores estresantes. Evaluación (respuesta del paciente) Afronta de manera efectiva las situaciones de estrés, expresa una sensación menor de amenaza y sus sentimientos abiertamente, es capaz de aplicar diferentes medidas para enfrentarse a los acontecimientos y tomar decisiones adecuadas. Diagnóstico de enfermería IX Alteración de la perfusión tisular (cerebral, cardiopulmonar, renal y periférica) relacionada con la disminución del gasto cardíaco. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): expresa intranquilidad o somnolencia. — Datos objetivos (DO): . Cerebral: cambios en el proceso del pensamiento, confusión, somnolencia. . Cardiopulmonar: hipotensión, reducción de la presión del pulso, taquicardia.Capítulo 3 84 . Renal: disminución del volumen de orina, disminución de la densidad, aumento de la creatinina. . Periférico: pulsos periféricos deficientes, piel fría, sudorosa, pá- lida, blanqueamiento de los lechos ungueales. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore perfusión tisular. b) Restablezca perfusión tisular. c) Recupere la perfusión tisular. 2. Criterios de evaluación: a) Cardiopulmonar: alcanzando cifras de tensión y de frecuencia cardíaca dentro de los límites de referencia. b) Periférica: logrando pulsos periféricos con buena amplitud, piel seca y caliente, buen llenado capilar. c) Cerebral: alcanzando adecuado proceso del pensamiento sin confusión ni somnolencia. d) Renal: alcanzando buena diuresis (mayor que 30 mL/h) cifras de creatinina dentro de los límites de referencia. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar signos y síntomas indicativos de alteración de la perfusión hística. 2. Mantener un reposo en cama en posición semisentado, con una adecuada temperatura (fuente de calor). 3. Administrar medicamentos según indicación; agentes inatrópicos (aminas presoras, diuréticos). 4. Realizar la valoración neurológica con la detección de signos de alteración sensorial. 5. Llevar hojas de balance hidromineral con la valoración de ingresos y egresos. Informar si la diuresis es menor que 30 mL/h. 6. Controlar los parámetros vitales con la frecuencia establecida. Valorar si es posible la PAP, PCP, Pw y PVC. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Tener en cuenta que los mecanismos compensatorios tempranos como el desplazamiento de líquidos y la estimulación simpática contribuyen a mantener la perfusión hística adecuada; no obstante, cuando progresa el deterioro de la actividad cardíaca, las funciones vitales comienzan a modificarse.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 85 2. Reducir al mínimo las necesidades metabólicas y facilitar la circulación. 3. Mejorar la fuerza contráctil del corazón y el gasto cardíaco. 4. Definir un flujo sanguíneo cerebral inadecuado, lo cual se refleja por la detección del sensorio alterado. 5. Valorar la función renal y el volumen de líquido corporal. 6. Valorar respuesta y cambios positivos o negativos de la función cardíaca y perfusión hística. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora la perfusión tisular, el paciente permanece alerta, orientado y con respuestas rápidas, los parámetros vitales están dentro en los límites de referencia, el volumen de la orina es adecuado, la piel se presenta seca y caliente, pulso periférico está presente y con buena amplitud. Diagnóstico de enfermería X Déficit de conocimiento (especificar: proceso de la enfermedad, régimen y medidas terapéuticas, tratamiento farmacológico y dietético, cuidados de seguimiento, estilo de vida, investigaciones invasivas, cirugía inminente) relacionado con interpretación errónea de la información, información incorrecta e incompleta, limitaciones cognitivas y falta de interés. Valoración específica —Datos subjetivos (DS): el paciente expresa necesidad de conocimiento, percepción incorrecta del problema, solicita información por algo en particular, informa sus allegados que no cumple con el régimen terapéutico impuesto. —Datos objetivos (DO): incorrecto cumplimiento de las instrucciones, incapacidad para explicar el régimen terapéutico o describir el proceso de su enfermedad. Presencia de factores de riesgo sin conocimiento de su aspecto nocivo. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore conocimiento. b) Adquiera conocimiento. c) Aumente conocimiento.Capítulo 3 86 d) Fomente conocimiento. 2. Criterios de evaluación: a) Explicando verbalmente (según aspecto específico). b) Respondiendo adecuadamente sobre (según aspecto específico) antes del alta. c) Mostrando habilidad en (según aspecto específico) antes del alta. d) Cumpliendo adecuadamente (según aspecto específico) antes del alta. e) Realizando cambios apropiados en el estilo de vida. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar los datos para determinar si el comportamiento manifestado se debe a la falta de cumplimiento y no a la falta de comprensión. 2. Explorar otros factores que pueden influir en la capacidad del paciente para seguir el plan terapéutico (economía, edad, cultura, trabajo) y lo referente a la familia (rol-relaciones-comunicación). 3. Valorar los conflictos que puedan existir entre valores y creencias personales con el régimen recomendado, seleccionar alternativas en el plan terapéutico más compatible con su estilo de vida. 4. Aclarar cualquier concepto equivocado que pueda tener el paciente sobre su estado de salud y enfermedad. 5. Fomentar la automedicación y el desarrollo de habilidades. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Aceptar el incumplimiento por parte del paciente indica que él tiene capacidad para comprender; ha comentado su intención de seguir las recomendaciones terapéuticas, pero por varias razones ha tenido que abandonar el régimen terapéutico. 2. Considerar que la ausencia de apoyo familiar y la presencia de barreras ambientales o situacionales, además de los factores personales, pueden interferir en el cumplimiento del tratamiento. 3. Tener una visión más clara a la hora de abordar el problema y seleccionar alternativas. 4. Aceptar un plan terapéutico depende del reconocimiento por parte del paciente sobre su vulnerabilidad a la enfermedad y al resultado de su alteración. 5. Crear en el paciente un sentido de responsabilidad sobre su enfermedad, y desarrollar habilidades que le permita un adecuado cumplimiento de la conducta terapéutica en su hogar.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 87 Evaluación (respuesta del paciente) Explica verbalmente los conocimientos adquiridos en relación con (según lo especificado en el dignóstico), cumple con las medidas terapéuticas impuestas, presenta habilidad en la automedicación, y se observa responsabilidad en el cumplimiento de sus cuidados de seguimiento. Diagnóstico de enfermería XI Alto riesgo de infección relacionado con la presencia de vía venosa invasiva. Valoración específica —Datos subjetivos (DS): ninguno. —Datos objetivos (DO): presencia de vía venosa periférica o profunda para medición de parámetros y/o administración de fármacos. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Manténgase libre de infección. b) Evite riesgo de infección. 2. Criterios de evaluación: a) No manifestando signos y síntomas de flebitis. b) Manteniéndose sin flebitis. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar y controlar con frecuencia el sitio de entrada del catéter o cánula, así como el trayecto de la vena. 2. Cambiar la vía venosa periférica cada 72 h, y la profunda cada 7 o 10 días, según criterio. 3. Administrar medicamentos con una dilución adecuada. 4. Realizar cura seca cerca del sitio de entrada de la vía, mediante la aplicación de antibiótico de forma tópica. 5. Evitar introducir el catéter o cánula si esta se desplaza hacia fuera. 6. Mantener la entrada o vías de acceso protegidas. 7. Registrar la fecha de colocación de la vía en el sello hecho con la cinta adhesiva. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Detectar precozmente signos y síntomas de flebitis que nos indique la necesidad de cambio (rubor, dolor, calor, hinchazón).Capítulo 3 88 2. Evitar el riesgo de flebitis o colonización. 3. Tener en cuenta que las sustancias muy concentradas pueden irritar la pared del vaso y provocar flebitis química. 4. Evitar curas que permitan arrastrar los gérmenes que pueden alojarse y penetrar al torrente circulatorio. 5. Evitar la introducción de la flora bacteriana al torrente sanguíneo. 6. Evitar infecciones por la penetración de agentes patógenos oportunistas debido la acumulación de polvo y suciedades provenientes del medio ambiente. 7. Tener un control y monitoreo de la fecha para establecer su cambio. Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene con vía venosa invasiva permeable, sin signos de flebitis. Diagnóstico de enfermería XII Déficit de autocuidado (total) relacionado con la fatiga, la disminución de la reserva cardíaca y la intolerancia a la actividad. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): fatiga, debilidad o dolor a la actividad solicita ayuda para satisfacer sus cuidados — Datos objetivos (DO): incapacidad para realizar por sí solo su alimentación, bañarse, vestirse, acicalarse y llegar al baño por sí mismo. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore autocuidado. b) Recupere autocuidado. c) Restablezca autocuidado. 2. Criterios de evaluación: a) Evidenciando un aumento en la capacidad. b) Realizando sus actividades básicas. c) Demostrando que puede emplear mecanismos adaptativos para realizar actividades sin fatiga, disnea o dolor. d) Evidenciando una sensación de comodidad y bienestar. e) Logrando una satisfacción optima para su higiene, alimentación y arreglo personal.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 89 Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar los factores que influyen en la limitación del autocuidado. 2. Proporcionar alimentos con buena temperatura y presencia, y tratar de satisfacer (de ser posible) sus gustos y preferencias. 3. Mantener un ambiente tranquilo, agradable durante la alimentación y evitar procedimientos desagradables. 4. Proporcionar una higiene oral antes y después de las comidas. 5. Proporcionar ayuda en la higiene (baño en ducha o en cama) según el estado del paciente. 6. Valorar el estado de la piel del paciente durante el baño. 7. Proporcionar al paciente ayuda para vestirse y para el arreglo personal, según sus limitaciones. 8. Elegir ropa de fácil colocación. 9. Proporcionar ayuda en el uso de accesorios para la eliminación en el lecho, en pacientes incapacitados para ir hasta el baño. 10. Valorar presencia de fatiga, frustración o agitación durante los procedimientos. 11. Proporcionar seguridad e intimidad durante los procedimientos. 12. Fomentar la independencia progresiva en las áreas limitadas del autocuidado, mediante la práctica continua. 13. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 14. Brindar educación sanitaria a pacientes y familiares sobre procedimientos adecuados y uso de accesorios, mediadas de adaptación para realizar el autocuidado sin dolor, disnea o fatiga. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Evaluar la presencia de factores personales, ambientales o situacionales que están incidiendo en el problema. 2. Fomentar la alimentación, hasta lograr que esta sea lo más cercana a su patrón de vida, con el mantenimiento de un adecuado estado nutricional. 3. Evitar factores ambientales que puedan provocar rechazo a la alimentación. 4. Garantizar la limpieza, por su importancia para la comodidad y el confort, y crear en el paciente una estimulación positiva. 5. Mantener una higiene personal adecuada y seleccionar el lugar donde se realizará, según la capacidad del individuo a la actividad y su compromiso cardiovascular. 6. Valorar presencia de trastornos circulatorios por encamamiento o trastornos que manifiesten presencia de infección.Capítulo 3 90 7. Lograr que la incapacidad para el arreglo personal no produzca sentimientos de minusvalía y percepción negativa de sí mismo, la satisfacción de esta necesidad contribuye al aumento de la autoestima. 8. Reducir el gasto energético y evitar el aumento del consumo de oxígeno por el esfuerzo. 9. Evitar el consumo de energía o respuestas negativas durante la actividad. 10. Valorar la capacidad de utilización de oxígeno para producir energía, así como el grado de dependencia. 11. Proporcionar intimidad al enfermo, independientemente de su minusvalía, y debe tratársele con dignidad mientras realiza la actividad de autocuidado. 12. Fomentar la incorporación del paciente a su autocuidado, resaltando los logros obtenidos en las áreas afectadas. 13. Identificar y modificar emociones válidas como la negación, el enojo y la frustración, a menudo producidas por la incapacidad, y fomentar en el enfermo sentimientos de confianza y seguridad. 14. Ofrecer opciones al paciente e implicarlo en la planificación de su propio cuidado. Evaluación (respuesta del paciente) Recupera el autocuidado y se evidencia un aumento en la capacidad para ejecutar sus actividades con el empleo de mecanismos de adaptación para realizarlas sin fatiga, disnea ni dolor y se encuentra con bienestar y confort. Edema agudo del pulmón Esta afección representa una urgencia aguda para el paciente. El corazón normal funciona aparentemente como una bomba única, pero en realidad las cavidades izquierdas son estructuras funcionales y anatómicas diferentes a las derechas. En condiciones patológicas puede fallar una mitad del corazón mientras la otra parte sigue funcionando durante cierto tiempo, al existir una insuficiencia aislada del lado izquierdo. Concepto. El edema agudo del pulmón o insuficiencia ventricular izquierda aguda es el cuadro clínico resultante de la última etapa de la congestión pulmonar. Es la claudicación súbita de las cavidades izquierdas del corazón, lo cual ocasiona una disnea de gravedad impresionante.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 91 Patogenia El debilitamiento del ventrículo izquierdo puede ser originado por: 1. Infarto del miocardio. 2. Arritmias graves que comprometan el gasto del ventrículo izquierdo. 3. Hipertensión arterial. 4. Enfermedades aórticas y mitral. 5. Coronarioesclerosis. 6. Miocarditis reumáticas aguda. 7. Algunas cardiopatías congénitas en niños. Otras causas del edema pueden ser las afecciones extracardíacas: 1. Nefritis aguda. 2. Infecciones. 3. Anemias. 4. Traumatismos cerebrales, tumores. 5. Hemorragias cerebrales. 6. Encefalitis. 7. Insuficiencia renal aguda y crónica. 8. Después de la evacuación rápida de líquido y aire de la cavidad pleural. 9. Intoxicación por clorodiazepóxido. 10. Yatrogenia. Fisiopatología Solo nos referimos a la patogenia del edema de pulmonar agudo de causa cardíaca. La disnea paroxística nocturna es provocada por el aumento súbito de la congestión pulmonar. Esta congestión aparece cuando el lecho vascular pulmonar ha recibido más sangre del ventrículo derecho que la que es capaz de eliminar de los pulmones el izquierdo. El factor principal es el aumento de la presión hidrostática de los capilares del pulmón y de la permeabilidad de estos. Ejemplo: si en cada sístole ventricular derecha se expulsa solamente una gota de sangre más que el ventrículo izquierdo, en un lapso de 3 h, el volumen sanguíneo pulmonar (circulación menor) habrá aumentado en 500 mL. Cuadro clínico Casi siempre este síndrome puede ocurrir de noche y sin pródromo de forma súbitaCapítulo 3 92 El paciente puede despertar sobresaltado con malestar intenso, tos seca, se sienta en el lecho, presenta sudación copiosa, opresión torácica; pueden presentarse como síntomas prodrómicos ansiedad, inquietud, disnea súbita, respiración estertorosa, ortopnea y tos productiva o no. Estos síntomas pueden ir agravándose y en unos minutos el paciente puede encontrarse en una crisis. Signos y síntomas de agravamiento 1. Tez grisácea, el pánico del paciente se intensifica. 2. Distensión de las venas del cuello. 3. Aumento de la ansiedad e inquietud, ello pude llevar al paciente al estupor. 4. Expectoración abundante, hemoptoica, espumosa que puede ser precedida de tos ser incesante y continua, el paciente expresa que se ahoga en sus propias secreciones. 5. Disnea intensa, la frecuencia respiratoria es de 35 o 40 respiraciones por minutos, con dolor retrosternal que se irradia a los omó- platos. El paciente expresa que “sostiene una chapa de plomo”, puede encontrarse sentado en el lecho, pálido, con cianosis central, pone en juego todos los músculos respiratorios en su lucha contra la asfixia amenazadora y puede llegar a respiración de Chayne-Stokes. La muerte por edema agudo del pulmón puede ser evitable si se trata con rapidez y profesionalismo. Exámenes complementarios y resultados 1. Radiografía del tórax: evidencia una sombra hiliar aumentada en densidad y anchura, en forma de alas de mariposa presencia de congestión pulmonar y si existe cardiopatía el estudio radiológico mostrará cardiomegalia. 2. Electrocardiograma: revelara los signos de la enfermedad de base, en caso de que tenga traducción eléctrica, como hipertrofia del ventrículo izquierdo con sobrecarga sistólica o diastólica del miocardio, entre otras. 3. Ecocardiograma: pondrá en evidencia los signos de la enfermedad de base, demostrará la disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo y la disminución de la fracción de eyección, entre otras.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 93 Diagnóstico positivo Se basa en el cuadro clínico ya descrito. Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Debe descartarse: 1. Asma bronquial: es una bradipnea espiratoria, caracterizada por estertores roncos y sibilantes con presencia de esputos perlados. 2. Embolia pulmonar: comienza también de forma brutal, pero es dolorosa, con presencia de hemoptisis. 3. Neumotórax espontáneo: es aun más dolorosa; el examen físico es excluyente. Tratamiento médico Objetivos del tratamiento del edema agudo pulmonar 1. Proporcionar relajación física y emocional. 2. Aliviar la hipoxia y mejorar la ventilación. 3. Retardar el retorno venoso al corazón. 4. Mejorar la función cardiovascular. Medidas asistenciales generales 1. Actividad física: fomentar el reposo del paciente semisentado, con los pies abajo, si su estado permite ponerlo de pie. 2. Oxigenoterapia: aplicado por careta o máscara. 3. Monitorización cardíaca: valorar presencia de rritmias. 4. Monitorización hemodinámica: medio directo para valorar el estado hemodinámico del corazón y la efectividad del tratamiento (PAP, PAPE, RVS, GC/IC). 5. Torniquetes rotatorios (para reducir el volumen circulante de sangre): este cuidado es muy polémico y en la actualidad existen muchos profesionales que no lo aplican. Tratamiento farmacológico 1. Morfina: es el primer medicamento que se debe administrar en el edema agudo del pulmón, pues disminuye el retorno venoso, calma la ansiedad y reduce el reflejo de la resistencia vascular periférica.Capítulo 3 94 2. Broncodilatadores (aminofilina):. Actúa como relajante de la musculatura lisa, broncodilatadora, vasodilatadora coronaria, diurético y cardiotónico. 3. Diuréticos (furosemida): diurético potente de acción rápida y corta duración, muy utilizada en la insuficiencia cardíaca congestiva por el aumento del volumen urinario. 4. Digitálicos (digoxina, cedilanid): aumentan la energía contráctil del miocardio (inotropismo positivo). 5. Otras acciones farmacológicas: disminuye la frecuencia respiratoria, la excitabilidad cardíaca, aumenta el gasto cardíaco, disminuye el tamaño del corazón, disminuye la presión ventricular y pulmonar, disminuye la resistencia periférica, aumenta la diéresis, disminuye el edema. 6. Vasodilatadores (nitroprusiato sódico): es un fármaco vasodilatador arterial y venoso, hipotensor de urgencia; disminuye la resistencia periférica, el retorno venoso y aumenta la frecuencia cardíaca. Diagnósticos de enfermería Los más frecuentes en el edema agudo del pulmón son: I. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el incremento exagerado de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar con trasudado hacia el alvéolo, secundario a la congestión pulmonar aguda. II. Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los factores mecánicos del corazón. (ver tema: Insuficiencia cardíaca). III. Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con la disminución del gasto cardíaco (ver tema: Insuficiencia cardíaca). IV. Ansiedad relacionada con el deterioro agudo de la actividad cardiorespiratoria, amenaza de su integridad biológica. Diagnóstico de enfermería I Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el incremento exagerado de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar con trasudado al alvéolo secundario a la congestión pulmonar aguda. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): malestar intenso, opresión torácica, disnea súbita.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 95 — Datos objetivos (DO): tos seca, sudación copiosa, respiración estertorosa, ortopnea, tos productiva o no, ansiedad e inquietud. Para manifestaciones de agravamiento: — Datos subjetivos (DS): el pánico se intensifica, el paciente expresa que se ahoga con sus propias secreciones. — Datos objetivos (DO): tez grisácea, las venas del cuello se distienden. Aumenta la ansiedad e inquietud, puede llevar al paciente al estupor. Expectoración abundante, hemoptoica, espumosa que puede ser precedida de tos ser incesante y continua, frecuencia respiratoria de 35 o 40 respiraciones por minutos, con dolor retrosternal que se irradia a los omóplatos puede encontrarse el paciente sentado en el lecho, pálido, con cianosis central, pone en juego todos los músculos respiratorios en su lucha contra la asfixia amenazadora y puede llegar a respiración de Chayne-Stokes. En la radiografía de tórax se puede apreciar una sombra hiliar aumentada en densidad y anchura, en forma de alas de mariposa por la presencia de congestión pulmonar. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere intercambio gaseoso. b) Mejore intercambio gaseoso. c) Restablezca intercambio gaseoso adecuado. 2. Criterios de evaluación: a) Alcanzando sonidos respiratorios limpios. b) Recuperando patrones respiratorios dentro de los límites de referencia. c) Normalizando parámetros hemogasométricos. d) Alcanzando una saturación de oxígeno capilar dentro de los límites de referencia. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Fomentar una conducta adecuada en el lecho y permitirle sentarse con los pies hacia debajo (posición de 90 grados) o de pie, si el estado del paciente lo permite. 2. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 3. Mantener buena ventilación e iluminación en el local. 4. Administrar morfina por vía intravenosa según criterio.Capítulo 3 96 5. Administrar oxígeno por careta a 6 L/min . 6. Realizar electrocardiograma con trazado DII largo. 7. Valorar función respiratoria (frecuencia, ritmo, ruidos pulmonares y presencia de cianosis) cada 10 min . 8. Ayudar a disminuir las secreciones bronquiales. 9. Instalar una vía venosa. 10. Controlar el goteo de las infusiones. 11. Administrar medicamentos broncodilatadores, diuréticos, vasodilatadores, cardiotónicos, según criterio. Evaluar la respuesta. 12. Realizar control hemogasométrico. 13. Retirar vestimenta innecesaria. 14. Aplicar torniquetes rotativos (actualmente existen muchas discrepancias en la práctica clínica en el empleo de este proceder). 15. Valorar signos y síntomas de hipoxemia (confusión, agitación, cianosis, respiración Sheine-Stock). 16. Medir diuresis con frecuencia. 17. Aplicar monitoreo cardíaco. 18. Colocar manguito del esfigmo en el paciente, midiendo la presión arterial cada 10 min . 19. Controlar y valorar los parámetros vitales. 20. Aplicar protocolo específico. a) Reanimación cardiopulmonar. b) Terapia antiarrítmica. c) Desfibrilación. 21. Tener listo el carro de paro. 22. Brindar educación sanitaria en relación con el proceso de la enfermedad y los factores desencadenantes. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Favorecer la capacidad ventilatoria, evitar la compresión del abdomen sobre el diafragma y disminuir el retorno venoso al corazón. 2. Explicar la necesidad de autocontrol, para disminuir la ansiedad manifiesta en estos casos y fomentar en todo momento sentimientos de confianza y seguridad. 3. Disminuir la sensación de asfixia y la ansiedad. 4. Provocar una acción farmacológica de sedación y dilatación de las venas periféricas, para reducir así el retorno venoso y la ansiedad. 5. Enriquecer de oxígeno el aire inspirado y mejorar sus niveles de presión en sangre, lo que evita o corrige la acidosis respiratoria. Según criterio utilizar oxígeno lavado en alcohol mediante la formu-Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 97 la de 3⁄4 de agua y 1⁄4 de alcohol (su utilización es muy controvertida en la practica asistencial). 6. Poner de manifiesto la existencia de un infarto agudo del miocardio o arritmias como causa del episodio. 7. Valorar manifestaciones de agravamiento de la congestión pulmonar y la hipoxemia. 8. Estimular la expulsión de secreciones mediante el mecanismo fisiológico de la tos para lograr mantener la vía aérea permeable que favorezca la ventilación. Si el paciente no puede por sí solo extraer sus secreciones se procederá a la aspiración, siempre que el paciente se encuentra inconsciente, pues este procedimiento aumenta la agitación y ansiedad agudizando el cuadro. 9. Garantizar una vía venosa segura para la administración de la terapéutica de urgencia. 10. Evitar agudizar la congestión pulmonar por aumento de la volemia. 11. Provocar una acción farmacológica que mejore la ventilación, disminuya la volemia y la congestión, retarde el retorno venoso y mejore la función contráctil del corazón. 12. Valorar y controlar trastornos gasométricos como resultado al deterioro de la ventilación por percusión pulmonar. 13. Retirar ropa que pueda molestar en los procedimientos o incapacitar la ventilación adecuada. 14. Retardar el retorno venoso; en la actualidad este procdimiento es sustituido por la administración de morfina que ofrece el mismo beneficio y evita las posibles complicaciones al aplicar este procedimiento. 15. Detectar agravamiento del compromiso respiratorio y necesidad de soporte ventilatorio mecánico. 16. Valorar función renal, respuesta a la terapéutica impuesta y cambios en el gasto cardíaco. 17. Mantener un control de la actividad cardíacay detectar arritmias potencialmente graves. 18. Mantener un monitoreo casi constante de la TA. 19. Detectar modificaciones en PVC, que puede estar aumentada (+ 15 cm H2 O); la FC puede estar aumentada (mecanismo compensador) y si esta es menor que 60, se debe administrar cardiotónicos con precaución; en cuanto a la TA, valorar la presencia de hipotensión severa que nos indica un bajo gasto cardíaco, y si hay hipertensión, se debe detectar presencia de emergencia hipertensiva.Capítulo 3 98 20. Realizar una evaluación y una actuación rápida e inmediata frente a las situaciones potencialmente mortales. 21. Evitar la pérdida de tiempo en comenzar los procedimientos. 22. Brindar conocimiento al paciente que le permita crear mecanismos de adaptación a la situación de salud actual. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora el intercambio gaseoso, los sonidos respiratorios son limpios, el murmullo vesicular es audible, disminuye el nivel de ansiedad, el paciente no refiere falta de aire acostado ni realizando la actividad, no presenta alteraciones hemogasométricas, los patrones respiratorios son adecuados y la saturación de oxígeno capilar está dentro de los límites de referencia. Diagnóstico de enfermería IV Ansiedad relacionada con el deterioro agudo de la actividad cardiorrespiratoria y la amenaza real o percibida de la integridad biológica. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): el paciente expresa sentimientos vagos y difusos; presenta nerviosismo, temor, incertidumbre, pánico, incapacidad para conciliar el sueño, palpitaciones, preocupación expresada en relación con los cambios de acontecimientos vitales. — Datos objetivos (DO): agitación, aprensión, inquietud, tensión facial, ojos muy abiertos, sudación, exigencias constantes, disnea, taquicardia, taquipnea, temblor de manos, y estremecimiento de la voz. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Diminuya ansiedad b) Elimine ansiedad 2. Criterios de evaluación: a) Expresando sentimientos de confianza y seguridad. b) Incorporando mecanismos de afrontamiento eficaces a situaciones estresantes. c) Manteniéndose calmado y relajado. d) Empleando estrategias para controlar los desajustes emocionales como respuestas al estrés.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 99 Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar el nivel de ansiedad y el grado de la comprensión, teniendo en cuenta las expresiones verbales y no verbales referentes al diagnóstico, evolución, procedimientos y tratamientos. 2. Explicar el objetivo y uso de los equipos y dispositivos diagnósticos que se utilizan como rutina o protocolo de la unidad. 3. Permanecer con el paciente durante los periodos de ansiedad exacerbada, tomarle de la mano y proporcionarle confianza de una manera realista, lograda al evitar procedimientos innecesarios y reducir la estimulación sensorial mediante el empleo de explicaciones simples y breves. 4. Evaluar los mecanismos para enfrentarse a la realidad, empleados durante las situaciones de estrés. 5. Permitir a los familiares que permanezcan con el paciente después del evento agudo. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Determinar los motivos de la ansiedad y su intensidad, para detectar influencia de experiencias previas como el haber sobrevivido a eventos cardiovasculares. 2. Brindar información para incrementar el sentido de control del paciente, ya que los variados procedimientos y equipos pueden ser percibidos por este como indicadores de severidad de la enfermedad. 3. Permanecer con el paciente garantiza que este tenga sentido de coherencia y aumente sus sentimientos de confianza y seguridad. 4. Valorar los esfuerzos cognitivos y conductuales desarrollados para manejar las demandas externas o internas evaluadas como excedentes de los recursos individuales. No hay afrontamientos buenos ni malos, su eficacia depende del grado en que resulten apropiados a las demandas de la situación. 5. Asegurar el apoyo familiar mediante su presencia, esto aumenta la capacidad del individuo frente a las situaciones de estrés y tensión provocadas por un ambiente desconocido y por la amenaza de su integridad biológica. Evaluación (respuesta del paciente) Reduce el nivel de ansiedad, se observa calmado y relajado, es capaz de identificar la ansiedad en sí mismo y emplea estrategias de adaptación para enfrentarse a situaciones de estrés.Capítulo 3 100 Cardiopatía isquémica Es el deterioro del músculo cardíaco por el desbalance entre el flujo coronario (oferta) y los requerimientos de oxígeno de las células miocárdicas (demanda) a causa de alteraciones en la circulación coronaria. Las cardiopatías pueden ser agudas o crónicas, transitorias o permanentes y funcionales u orgánicas. Se excluyen de esta afección los trastornos motivados por cambios en el flujo coronario que obedezcan a otras causas (estenosis aórtica, hipertensión arterial, etc.) En un comienzo se llamó cardiopatía coronaria o insuficiencia coronaria, en la actualidad toma el nombre de cardiopatía isquémica, ya que es la isquemia el resultado final de esta afección. Aspectos básicos para la valoración de enfermería Dentro de las enfermedades del corazón que más inciden en la mortalidad se encuentra en primer lugar el infarto del miocardio y en segundo lugar otras formas clínicas de cardiopatía isquémica, muy frecuente en nuestra población enferma del corazón. Esta afección tiene mayor incidencia en el hombre hasta los 60 años, edad a partir de la cual este índice se iguala en ambos sexos, a pesar de que el hombre presenta coronarias de mayor calibre. Esto se debe a la influencia de factores hormonales (estrógenos) que provocan una acción protectora frente al desarrollo de aterosclerosis, diferencia que se va estrechando después de los 50 años, una vez que la mujer entra en el periodo de involución ovárica. El aumento de la expectativa de vida en nuestro país favorece la aparición y el incremento de personas expuestas al riesgo de padecer cardiopatía isquémica. La aterosclerosis es una enfermedad obstructiva arteriolar patológica progresiva que se inicia en la infancia y tiene manifestaciones clínicas en adultos y en personas de edad avanzada, es de causa multifactorial y constituye un desafío para la prevención primaria. Patogenia Como las demás arterias, las coronarias pueden sufrir cambios degenerativos o enfermedades. La causa fundamental de esta cardiopatía es la presencia de la placa de ateroma, en 90 % de los casos, debida a un disturbio del metabolismo de las grasas, lo cual provoca una disminuciónAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 101 de la luz del vaso y, como resultado, la reducción del flujo sanguíneo coronario de O2 al miocardio. La perfusión coronaria debe estar afectada en 75 % para que afecte el tejido isquémico. Hasta hoy los conocimientos acerca de la aterogénesis son limitados. Sin embargo, varias investigaciones han identificado diversos factores que incrementan el riesgo de la aparición de dicha afección cardíaca. Factores de riesgo coronario 1. No modificables: a) Edad. b) Sexo. c) Historia familiar de enfermedades coronarias (herencia). 2. Modificables: a) Tabaquismo. b) Hipertensión arterial. c) Dislipidemia (mayor cantidad de colesterol y triglicéridos). d) Dieta rica en grasas. e) Estilo de vida sedentario. f) Gota. g) Diabetes mellitus. h) Obesidad. i) Anticonceptivos orales. j) Patrones de conducta de la personalidad. k) Situaciones emocionales angustiosas (estrés). La unión de los factores de riesgo de hipertensión arterial, dislipidemia y el tabaquismo, elevan la posibilidad del surgimiento de cardiopatía isquémica a 10 veces, si se encuentran de manera combinada y a 6,5 %, si estos factores de riesgo se encuentran de manera separada. Fisiopatología La aterosclerosis es la enfermedad subyacente básica que afecta el diá- metro de la luz coronaria. Se caracteriza por los cambios que se producen en la capa íntima de las arterias, comienza como un proceso de engrosamiento irregular (estría grasa) producido por los depósitos grasos; estos avanzan hasta alcanzar una forma más severa (placa fibrosa) que implica la combinación de gran número de células del músculo liso de la íntima del vaso, múltiples macrófagos, linfocitos T que contienen lípidosCapítulo 3 102 en forma de colesterol y éster de colesteril, rodeadas de colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos. La severidad de la enfermedad se mide por el grado de obstrucción que hay en el interior de cada arteria y por el número de vasos afectados. Perfusión miocárdica Son los cambios fisiológicos básicos que se producen como resultado del proceso aterosclerótico, debidos al disalance entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio. Cuando la demanda de oxígeno del miocardio excede el aporte suministrado por las arterias coronarias, se produce la isquemia. El metabolismo de las células miocárdicas es oxígeno dependiente (aeróbico), y extrae hasta 80 % del aportado en el flujo sanguíneo coronario que tiene lugar durante la diástole. Los factores que influyen en este aporte son el gasto cardíaco, la tensión intramiocárdica, la presión aórtica y la resistencia arterial coronaria. La demanda de oxígeno miocárdico está determinada por la frecuencia cardíaca, la tensión de la pared miocárdica y el estado de la contractilidad del miocardio. A medida que aumenta la frecuencia cardíaca, también lo hace la demanda de oxígeno de las células miocárdicas. La tensión de la pared miocárdica se produce durante la contracción y está influenciada por la presión sistólica arterial y ventricular. Clasificación 1. Paro cardíaco primario: a) Muerte súbita. b) Recuperado. 2. Infarto del miocardio: a) Agudo (menos de 30 días). b) Reciente (de 30 a 90 días). c) Antiguo (de 90 días en adelante). 3. Angina de pecho (con todas sus variantes). 4. Cardiopatía isquémica silente. 5. Arritmias. 6. Insuficiencia cardíaca congestiva. Angina de pecho (angor o angina pectoris) El término angina de pecho fue introducido por William Heberden, en 1768, para señalar un trastorno del pecho acompañado de sensación deAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 103 estrangulación y ansiedad. Esta expresión era usada para diferenciar el dolor torácico provocado por isquemia miocárdica del originado por otras causas. Es un síndrome clínico caracterizado por dolor paroxístico u opresivo, de localización retrosternal, que se irradia a la región precordial, el brazo izquierdo, cuello y mentón. Existen otras localizaciones menos frecuentes con en el epigastrio, brazo derecho y la región interescapular. Esta afección es desencadenada en ocasiones por el esfuerzo físico, emociones y otros factores como las comidas copiosas, el frío excesivo, el esfuerzo al defecar y otros factores ambientales que pueden aumentar las demandas de oxígeno del miocardio. Cede con el reposo, la eliminación de factores desencadenantes y la administración de nitroglicerina. Dura solo unos minutos (nunca debe pasar más de 30 min). Cuadro clínico El dolor es el síntoma fundamental. Encontramos siempre al paciente inmóvil en el lecho. Cuando los tejidos no reciben sangre suficiente ni para mantener su metabolismo adecuado manifiestan, entonces, dolor isquémico, lo cual se debe a un metabolismo anaerobio que como resultado segrega sustancias ácidas (ácido láctico) que no son eliminadas con suficiente rapidez por la circulación sanguínea. Signos y síntomas acompañantes 1. Psicológicos: miedo o angustia. 2. Digestivos: eructos y náuseas. 3. Genitourinarios: deseo de miccionar (sobre todo después del dolor). 4. Neurológicos: vértigo, vahídos y en ocasiones síncope. 5. Otros síntomas: a) Examen físico general: paciente inmóvil, con piel fría y sudorosa y facies de miedo. b) Aparato cardiovascular: - Inspección: normal - Palpación: normal - Percusión: se difiere - Auscultación: se puede corroborar taquicardia - Tensión arterial: normal o elevadaCapítulo 3 104 Clasificación 1. Angina de esfuerzo: a) Angina de esfuerzo de reciente comienzo (progresiva*, no progresiva) b) Angina de esfuerzo estable crónica. c) Angina de empeoramiento progresivo.* 2. Angina espontánea o de reposo: a) Aguda.* b) Crónica. 3. Angina variante o de prinzmetal.* 4. Angina posinfarto.* Investigaciones clínicas y resultados Laboratorio clínico 1. Enzimas en suero: a) CK MB (isoenzima de la creatincinasa del músculo cardíaco) normal. b) CPK (creatina fosfocinasa) normal. c) TGO (transaminasa glutámica oxalacética) normal. d) LDH (deshidrogenasa láctica) normal. e) Glicemia normal. f) Eritrosedimenación no acelerada. g) Leucocitos normales. h) Lipidograma (dislipidemia): - Lipoproteínas de alta densidad (HDL) pueden estar normales o disminuidas. - Lipoproteínas de baja densidad (LDL) transporta colesterol del hígado a la periferia, suelen estar elevadas. - Lipoproteínas intermedias de baja densidad (ILDL) intermedia en la transformación de VLDL a LDL, suelen estar elevadas. - Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) transporta triglicéridos del hígado a la periferia y sirve como precursor de LDL, suele estar elevadas. - Colesterol elevado. - Triglicérido elevados. 2. Electrocardiograma: en reposo puede ser normal. Al esfuerzo o en los episodios de angina puede revelar anomalías como depresión o * Angina inestable.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 105 descenso del segmento ST > 1 mm, inversión de la onda T. Onda T, evidencia la isquemia. Segmento ST, evidencia la lesión. 3. Prueba de perfusión con talio 201: se pueden apreciar las áreas isquémicas con hipocaptación o zonas frías. 4. Prueba ergométrica valorativa: determina la capacidad funcional, mediante la imposición de cargas progresivas, previo entrenamiento. 5. Prueba ergométrica diagnóstica: determina los cambios eléctricos y las manifestaciones clínicas que caracterizan esta afección durante el esfuerzo. 6. Ecocardiografía: resulta generalmente normal, aunque pueden existir trastornos de la contractilidad segmentarias, si existe antecedentes de infarto. 7. Ecocardiografía de estrés: durante la prueba, al aumentar la demanda de oxígeno del miocardio mediante el ejercicio o la acción farmacológica, aparecen trastornos de la contractilidad segmentaria. 8. Angiografía (coronariografía): es un método invasor que ofrece un diagnóstico definitivo, durante el cual se pueden apreciar las arterias coronarias y sus lesiones. Esta prueba nos permite considerar si se continúa con el tratamiento farmacológico, tratamiento quirúrgico u otro proceder intervencionista. Tratamiento médico Objetivos 1. Suprimir o disminuir las crisis. 2. Mejorar la perfusión coronaria. Medidas asistenciales generales 1. Modificar estilo de vida: a) Evitar el tabaquismo. b) Controlar la hipertensión arterial. c) Controlar la diabetes mellitus. d) Evitar la dislipidemia (aumento de colesterol y triglicérido). e) Evitar la dieta rica en grasas. Fomentar la ingestión de una dieta hipograsa, hiposódica (si es hipertenso o tiene manifestaciones de insuficiencia cardíaca). f) Evitar el sedentario y la obesidad.Capítulo 3 106 g) Evitar la utilización de anticonceptivos orales. h) Modificar los patrones de conducta de la personalidad tipo A. i) Tensión psicosocial. 2. Evitar los factores desencadenantes de dolor: a) Esfuerzo físico brusco. b) Comidas copiosas. c) Esfuerzo al defecar. d) Situaciones emocionales angustiosas (estrés). e) Exposición al frío. 3. Garantizar durante el dolor: a) Reposo absoluto durante la crisis dolorosa, después reposo relativo. b) Administración de oxígeno si hay necesidad. Tratamiento farmacológico 1. Antiagregantes plaquetarios, por ejemplo: ASA. 2. Betabloqueadores (atenolol, propanolol): numerosos estudios han demostrado que estos fármacos disminuyen la mortalidad en pacientes con esta afección, al reducir las demandas de oxígeno del miocardio. 3. Vasodilatadores: nitritos de acción prolongada (nitrosorbide, nitropental), nitritos de acción rápida (nitroglicerina). 4. Anticálcicos: verapamilo, diltiazen y dihidropiridinas de acción prolongadas como nicardipino, amlodipino, nitrendipino. Se indican para evitar el vasospasmo coronario como causa principal o sobreañadido. El uso de corifar o nifedipino (anticálcico de acción corta) está contraindicado en el síndrome coronario agudo, pues aumenta el consumo de oxígeno al acelerar la frecuencia cardíaca, lo cual incrementa la mortalidad en estos pacientes. 5. Hipolipemiantes (estatinas o fibratos). 6. Anticoagulante (heparina, warfarina) en las anginas inestables. 7. Sedantes. 8. Laxantes. Tratamiento intervensionista Según el tipo de lesión, arteria afectada y lugar donde se localice, podemos ofrecer la aplicación de la angioplastia coronaria transluminal percutánea con colocación de stent. Tratamiento quirúrgico Se puede realizar revascularización coronaria (bypass). En casos severos se puede valorar la necesidad de trasplante cardíaco.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 107 Diagnósticos de enfermería Los más frecuentes en la angina de pecho son: I. Alteración de la perfusión hística cardíaca relacionados con el deterioro de la circulación coronaria. II. Dolor (torácico) relacionados con el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno al nivel de las células miocárdicas. III. Intolerancia a la actividad relacionada con la disminución de las reservas cardíaca (ver tema: Insuficiencia cardíaca). IV. Ansiedad relacionada con amenaza real o percibida de la integridad biológica. V. Déficit de conocimiento (especificar) relacionados con interpretación errónea de la información, información incorrecta o incompleta. Diagnóstico de enfermería I Alteración de la perfusión tisular (cardíaca) relacionados con el deterioro dela circulación coronaria. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor frecuente, incapacidad para realizar actividades diarias por dolor, disnea o cansancio. — Datos objetivos (DO): presencia de cardiopatía isquémica, intolerancia a la actividad, aumento de la frecuencia cardíaca, alteraciones eléctricas del corazón, descenso o depresión del segmento ST, onda T negativa, durante el dolor o de manera mantenida. Objetivización de isquemia miocárdica por pruebas no invasivas como prueba ergométrica, prueba de perfusión cardíaca con talio, así como lesiones coronarias demostradas por coronariografía (prueba invasiva). Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore perfusión tisular cardíaca. b) Recupere perfusión tisular cardíaca. c) Restablezca perfusión tisular cardíaca. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando ausencia de dolor. b) Tolerando la actividad física sin presentar dolor.Capítulo 3 108 c) Presentando cambios favorables en el patrón eléctrico. d) Identificando y evitando factores que comprometan la isquemia. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar presencia y característica del dolor con frecuencia. 2. Administrar medicamentos vasodilatadores de acción prolongada, antiplaquetarios, betabloqueadores, según indicación. 3. Fomentar periodos de descanso. 4. Controlar y valorar la TA, frecuencia cardíaca y respiratoria. 5. Controlar y valorar el electrocardiograma según estado del paciente y frecuencia establecida. 6. Promover la rehabilitación cardíaca según estado del paciente. 7. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad b) Conducta terapéutica y dietética. c) Factores que desencadenan el dolor. d) Patrón de estilo de vida sana. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Valorar la frecuencia y las características del dolor permiten clasificar la angina e imponer una terapéutica adecuada para mejorar la perfusión. 2. Favorecer con este tratamiento la disminución de la función plaquetaria para evitar el riesgo de formación de trombos, la vasodilatación en las arterias coronarias y mejorar la perfusión y disminución del consumo de oxígeno del miocardio. 3. Evitar el gasto energético y el incremento de la demanda de oxígeno del miocardio para impedir la angina. 4. Detectar signos que puedan explicar la hipoperfusión o efectos secundarios a la terapéutica. 5. Detectar agudización de la isquemia cardíaca y otras arritmias. 6. Normalizar lo más rápido posible las actividades del paciente, mediante la rehabilitación cardíaca en la fase de convalecencia o de mantenimiento, para lograr incorporarlo a la sociedad. Hacer que su calidad de vida sea lo más cercana a la normalidad, lo cual facilita la estabilidad cardiovascular y psicológica de manera guiada y escalonada. 7. Fomentar estilo de vida saludable y crear una adaptación adecuada a su enfermedad para prevenir los episodios de dolor y el empeoramiento de la cardiopatía.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 109 Evaluación (respuesta del paciente) Mejora la perfusión tisular cardíaca mediante actividades físicas sin presentar dolor, no se evidencia cambios del patrón eléctrico en relación con el electrobasal, identifica y evita factores que favorecen la isquemia. Diagnóstico de enfermería II Dolor (torácico) relacionado con el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno al nivel de las células miocárdicas, secundario al deterioro de la circulación coronaria. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor y malestar. — Datos objetivos (DO): comportamiento cauteloso, sujetándose el pecho. Comportamiento confuso, lamentos, agitación. Presenta facies de miedo y con muecas, palidez, sudación, taquicardia, taquipnea, piel fría. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Disminuya dolor. b) Evite dolor. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando alivio b) Expresando ausencia de dolor. 3. Realizando actividades diarias sin dolor. 4. Identificando y evitando los factores desencadenantes. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar la presencia y características del dolor (intensidad, duración, irradiación, síntomas acompañantes, modo d comienzo y modo de alivio). 2. Fomentar el reposo absoluto en el lecho (durante el dolor) y restringir la actividad (si dolor frecuente). 3. Administrar oxigenoterapia (según prescripción). 4. Realizar electrocardiograma con doce derivaciones durante el episodio de dolor. 5. Administrar nitratos de acción rápida (1 a 3 tabletas previa prescripción) y valorar respuesta.Capítulo 3 110 6. Administrar nitrato de acción prolongada según horarios establecidos. 7. Medir TA, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca durante el episodio de dolor. 8. Permanecer con el paciente durante el episodio de dolor. 9. Brindar educación sanitaria sobre: a)Terapéutica farmacológica y dietética. b) Cumplimiento de un programa de actividades según tolerancia e identificación. c) Evitar factores desencadenantes (esfuerzo físico, constipación, comidas copiosas, estrés, exposición al frío, etc.). El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Los episodios de dolor según sus características responden a la presencia de la isquemia miocárdica o de necrosis. 2. Disminuir el consumo de oxígeno como respuesta a las demandas del músculo cardíaco. 3. Oxigenar al paciente enriquece el aire inspirado y favorece el abastecimiento adecuado de oxígeno al miocardio. La hipoxemia puede ser el resultado de anomalías en la ventilación-perfusión. . 4. Documentar los signos de isquemia y comparar con el electrobasal. 5. Provocar una vasodilatación rápida de arterias coronarias y mejorar la perfusión. 6. Tener en cuenta que los nitritos de acción prolongada favorecen la perfusión coronaria por su acción vasodilatadora mantenida. 7. Detectar signos de hipotensión que puedan reflejar la hipoperfusión o efectos secundarios de la medicación. 8. Manter contacto físico y visual de enfermería con el paciente durante el dolor para promover sentimiento de seguridad y confianza, y disminuir la angustia o el temor. Se ha demostrado, además, que esto fomenta la respuesta positiva a las medidas farmacológicas. 9. Fomentar el conocimiento sobre las medidas terapéuticas y los cuidados de seguimiento para evitar la presencia y recurrencia del dolor. Evaluación (respuesta del paciente) El paciente expresa ausencia de dolor, sus parámetros vitales se encuentran dentro de los límites de referencia, realiza actividades diarias sin presentar dolor, identifica y evita los factores desencadenantes de dolor, el electrocardiograma no muestra cambios morfológicos en relación con el patrón basal.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 111 Diagnóstico de enfermería IV Ansiedad relacionados con amenaza real o percibida de la integridad biológica. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): el paciente verbaliza sentimientos vagos y difusos; manifiesta nerviosismo, temor, incertidumbre, pánico, incapacidad para conciliar el sueño, palpitaciones, preocupación expresada en relación con los cambios de acontecimientos vitales. — Datos objetivos (DO): agitación, aprensión, inquietud, tensión facial, ojos muy abiertos, sudoración, exigencias constantes, disnea, taquicardia, taquipnea, temblor de manos, y estremecimiento de la voz. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Diminuya ansiedad. b) Desaparezca ansiedad. 2. Criterios de evaluación: a) Identificando y evitando factores desencadenantes. b) Expresando sentimientos de confianza y seguridad. c) Incorporando mecanismos de afrontamiento eficaces ante situaciones estresantes. d) Manteniéndose calmado y relajado. e) Empleando estrategias para controlar los desajustes emocionales como respuestas al estrés. f) Diferenciando las situaciones reales de las imaginarias. g) Expresando bienestar psicológico. h) Incorporando patrones de adaptación eficaz Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar el nivel de ansiedad y el grado de la comprensión, teniendo en cuenta las expresiones verbales y no verbales, referentes al diagnóstico, evolución, procedimientos y los tratamientos. 2. Explicar el objetivo y uso de los equipos y dispositivos diagnósticos que se están utilizando como rutina o protocolo de la unidad. 3. Permanecer con el paciente durante los periodos de ansiedad exacerbada, tomarle de la mano y darle confianza de una manera realis-Capítulo 3 112 ta, evitar procedimientos que no sean necesarios y reducir la estimulación sensorial mediante el empleo de explicaciones simples y breves. 4. Evaluar los mecanismos para enfrentarse a la realidad, empleados durante las situaciones de estrés. 5. Permitir a los familiares que permanezcan con el paciente. 6. Estimular la expresión de sentimientos y permitir el llanto. 7. Enseñar técnicas de relajación. 8. Recomendar lecturas, música, etc. 9. Proporcionar un espacio personal que permita exteriorizar las causas de preocupaciones y estímulos amenazantes. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Determinar intensidad de la ansiedad, y detectar la influencia de experiencias previas, como el haber sobrevivido a eventos cardiovasculares. 2. Brindar información incrementa el sentido de control del paciente. Los variados procedimientos y equipos pueden ser percibidos como indicadores de severidad de la enfermedad. 3. Permanecer con el paciente para que este tenga sentido de coherencia y aumente sus sentimientos de confianza y seguridad. 4. Valorar los esfuerzos cognitivos y conductuales desarrollados para manejar las demandas externas o internas evaluadas como excedentes de los recursos individuales. No hay afrontamientos buenos ni malos, su eficacia depende del grado en que resulten apropiados a las demandas de la situación. 5. Garantizar el apoyo familiar, ya que mediante su presencia aumenta la capacidad del individuo frente a las situaciones de estrés y tensión, provocadas por un ambiente desconocido. 6. Facilitar las expresiones emocionales contribuye a aumentar la habilidad del paciente en el manejo de los factores estresantes. 7. Incorporar recursos y técnicas que la sirvan como alternativas de autocontrol. 8. Distraer al paciente de los acontecimientos inmediatos y favorecer la relajación. 9. Fomentar otras alternativas de distracción, y ayudarlo a identificar posibles alternativas que le permitan afrontar la situación y fortalecer los mecanismos de adaptación.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 113 Evaluación (respuesta del paciente) Reduce el nivel de ansiedad, se observa calmado y relajado, es capaz de identificar la ansiedad en sí mismo y emplea estrategias de adaptación para enfrentarse a situaciones de estrés. Diagnóstico de enfermería V Déficit de conocimiento (especificar: proceso de la enfermedad, régimen y medidas terapéuticas, tratamiento farmacológico y dietético, cuidados de seguimiento, estilo de vida, investigaciones invasivas, cirugía inminente) relacionado con interpretación errónea de la información, incorrecta o incompleta, limitaciones cognitivas y falta de interés. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): el paciente expresa necesidad de conocimiento, interés por conocer, percepción incorrecta del problema; solicita información por algo en particular, informan sus allegados que no cumple con el régimen terapéutico impuesto. — Datos objetivos (DO): incorrecto cumplimiento de las instrucciones, incapacidad para explicar el régimen terapéutico o describir el proceso de su enfermedad. Presencia de factores de riesgo sin conocimiento de su aspecto nocivo. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore conocimiento. b) Adquiera conocimiento. c) Aumente conocimiento. d) Fomente conocimiento. 2. Criterios de evaluación: a) Explicando verbalmente: (según aspecto específico). b) Respondiendo adecuadamente sobre: (según aspecto específico) antes del alta. c) Mostrando habilidad en: (según aspecto especifico) antes del alta. d) Cumpliendo adecuadamente: (según aspecto específico) antes del alta. e) Realizando cambios apropiados en su estilo de vida.Capítulo 3 114 Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar los datos para determinar si el comportamiento manifestado se debe al incumplimiento y no a la falta de comprensión. 2. Explorar otros factores que pueden influir en la capacidad del paciente para seguir el plan terapéutico (economía, edad, cultura, trabajo) y lo referente a la familia (rol-relaciones-comunicación). 3. Valorar los conflictos que puedan existir entre valores y creencias personales con el régimen recomendado; seleccionar alternativas en el plan terapéutico más compatible con su estilo de vida. 4. Aclarar cualquier concepto equivocado que pueda tener el paciente sobre su estado de salud y enfermedad. 5. Fomentar la automedicación y el desarrollo de habilidades. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. El conocimiento del tratamiento por parte del paciente indica que este tiene capacidad para comprender y verbalizar la intención de seguir las recomendaciones terapéuticas, pero por varias razones ha tenido que abandonar el régimen terapéutico. 2. Considerar que, además de los factores personales, la falta de sistema de apoyo familiar, las barreras ambientales o situacionales, pueden interferir en el cumplimiento del tratamiento. 3. Tener una visión más clara a la hora de abordar el problema y seleccionar alternativas. 4. Aceptar un plan terapéutico por parte del paciente dependerá del reconocimiento de este sobre su vulnerabilidad a la enfermedad y al resultado de su alteración. 5. Proporcionar un sentido de autorresponsabilidad con su enfermedad y desarrollar habilidades que le permitan un adecuado cumplimiento de la conducta terapéutica en su hogar. Evaluación (respuesta del paciente) Explica verbalmente conocimientos adquiridos en relación con (especificar), cumple con las medidas terapéuticas impuestas, presenta habilidad en la automedicación, observándose responsabilidad en el cumplimiento de sus cuidados de seguimiento. Infarto del miocardio Es la necrosis o muerte del músculo cardíaco como causa de la interrupción o disminución exagerada de riesgo sanguíneo coronario o de unAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 115 aumento de la demanda miocárdica de oxígeno sin que exista una perfusión coronaria adecuada. Es la progresión de la isquemia y la necrosis del tejido miocárdico. El 90 % de los casos infartados ocurren entre los 40 y 70 años de edad. Aspectos básicos para la valoración de enfermería Patogenia La muerte hística miocárdica suele ir precedida de la oclusión brusca de una de las arterias coronarias principales. La trombosis coronaria es la causa más frecuente de infarto, aunque pueden ser responsable otros factores como el espasmo de la arteria coronaria, la agregación plaquetaria y el embolismo como consecuencia de un trombo mural. La isquemia celular persistente interfiere en el metabolismo hístico miocárdico, causando una rápida progresión de la lesión celular irreversible. Sin las intervenciones adecuadas, la isquemia puede progresar hasta la necrosis. El infarto puede requerir hasta un total de 6 horas para ser completado, la restauración de la perfusión miocárdica adecuada es importante, si se quiere limitar la necrosis significativa. Cuadro clínico (al interrogatorio) Regularmente es un episodio brusco y progresivo, caracterizado por dolor opresivo retrosternal mantenido, de naturaleza precordial, retrosternal o epigástrico, que puede hacerse desesperante. Dura por lo general más de 30 min, aunque puede variar desde horas hasta varios días, e incluso causar shock del paciente por el dolor. No se alivia con el reposo ni con el uso de nitroglicerina, sea alivia con el uso de opiáceos (morfina). Signos y síntomas acompañantes 1. Cardiovascular: palpitaciones. 2. Psicológico: miedo o sensación de muerte inminente. 3. Digestivo: constipación, náuseas, vómitos. 4. Genitourinario: poliuria. 5. Neurológico: alto grado de excitación por el dolor, puede presentar shock, ansiedad o pérdida del conocimiento. Cuadro clínico (al examen físico) 1. General: piel fría, pálida y sudorosa, que puede llegar a sudación copiosa, facies ansiosa, puede presentar febrícula.Capítulo 3 116 2. Aparato cardiovascular: inspección normal. 3. Palpación: normal. 4. Percusión: se difiere. 5. Auscultación: presencia de taquicardia u otra arritmia cardíaca. 6. Tensión arterial: puede estar normal o disminuida. Clasificación 1. Según localización: a) Septal V1-V2. b) Anteroseptal V1-V4. c) Lateral alto DI –AVL. d) Lateral bajo V5 -V6. e) Posterior V7-V8-V9 (R alta en V1-V2). f) Anterior extenso V1-V6. g) Inferior DII, DIII, AVF. 2. Según presencia de onda Q: en la actualidad con la conducta inmediata que se brinda en las unidades de salud, el avance de las técnicas de ACTP y la trombolisis, esta clasificación va perdiendo utilidad, así tenemos: a) IMA con elevación del ST. b) IMA sin elevación del ST. 3. Según tiempo: a) Agudo: menos de 30 días. b) Reciente: de 30 a 90 días. c) Antiguo: de 90 días en adelante. 4. Según las capas miocárdicas afectadas: a) Infarto subendocárdico: limitado a pequeñas áreas del miocardio (sobre todo en la pared subendocárdica del ventrículo, el septum ventricular y los músculos papilares) b) Infarto transmural: es una necrosis miocárdica extensa que abarca desde el endocardio hasta el epicardio (afecta todo el grosor del miocardio). Exámenes complementarios y resultados 1. Electrocardiograma: establece definitivamente el diagnóstico, muestra, además las alteraciones características en la fase aguda, así como presencia de otras alteraciones del ritmo. a) Alteraciones eléctricas características: - Presencia de onda T negativa (manifiesta la presencia de isquemia).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 117 - Desplazamiento positivo del segmento ST (pone de manifiesto la presencia de lesión). - Variación de la onda Q (ancha y profunda), pone de manifiesto la presencia de necrosis (00,3 s o más de duración y de 00,4 mm o más de profundidad). - Bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparición (BCRI). Estas alteraciones aparecerán en el trazado eléctrico que corresponden a la zona lesionada. 2. Laboratorio clínico: a) Enzimas en suero: - CK-MB (isoenzima de la creatincinasa del músculo cardíaco): aumenta de 4 a 6 h (elevación máxima a las 24 h). - CPK (creatina fosfocinasa): aumenta de 4 a 6 h (elevación máxima a las 24 h). - TGO (transaminasa glutámica oxalacética): aumenta a partir de las 12 a 24 h (elevación máxima a las 36 h. - LDH (dehidrogenasa láctica): aumenta a partir de las 24 a 48 h (elevación máxima de 3 a 5 días). Comienzan a disminuir sus niveles en sangre en el mismo orden que comenzaron a elevarse. b) Glicemia: puede aparecer normal o aumentada (por respuesta adrenérgica). c) Eritrosedimentación: puede estar ligeramente acelerada a partir del 2do día (respuesta a la necrosis hística). d) Leucocitos: pueden estar aumentados a partir de las 2 o 3 h de instalado el infarto (respuesta a la necrosis hística). 3. Ecocardiografía: permite identificar el área que presenta anomalía regional en el movimiento de la pared, ayuda a detectar complicaciones (disfunción del VI, dilatación de cavidades ventriculares, presencia de trombo, ruptura septal, del músculo papilar, pseudoaneurisma, ruptura libre de pared). 4. Ventriculografía con tecnecio 99 m: confirma la lesión miocárdica, localiza o muestra la extensión y tamaño del infarto trasmural, determina anomalías en el movimiento de la pared, permite la estimación de la función ventricular mediante la determinación de la fracción de eyección (debe ser realizada dentro de los 2 a 6 días posteriores al infarto agudo) 5. Coronariografia: se realiza para la aplicación de ACTP primaria. Complicaciones Se describen en la tabla 3.3.Capítulo 3 118 Tratamiento del infarto del miocardio no complicado Objetivos 1. Aliviar el dolor. 2. Restablecer la circulación coronaria adecuada para disminuir la zona necrosada. 3. Lograr una rápida estabilidad hemodinámica. 4. Evitar complicaciones. Tabla 3.3 Complicaciones del infarto agudo del miocardio Taquicardias Bradicardias Bloqueos AV Trastornos de la conducción IV Extensión del infarto Reinfarto Angina posinfarto Isquemia silente posinfarto Trombosis mural Embolismo periférico Embolismo pulmonar Insuficiencia cardíaca congestiva Edema agudo del pulmón cardiogénico Pericarditis Síndrome posinfarto Shock De pared libre del ventrículo (pseudoaneurisma) Rotura miocárdica: De un músculo papilar (insuficiencia mitral aguda) De tabique interventricular (comunicación interventricular) Complicaciones Otras Disfunción contráctil Tromboembólicas Isquémicas Arritmias y alteraciones de la conducción Mecánicas TiposAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 119 Medidas asistenciales generales 1. Trasladar cuanto antes al paciente para una unidad de cuidados coronarios. 2. Realizar electrocardiograma para detectar cambios del patrón eléctrico. 3. Practicar monitorización para detectar aparición de arritmias o extensión del infarto. 4. Efectuar monitorización hemodinámica para valorar y controlar signos de complicaciones potenciales. 5. Garantizar oxigenoterapia. En el infarto existe un gran desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno al nivel de las células cardíacas, esto produce la necrosis. La administración de oxígeno enriquece el aire inspirado, lo cual favorece al abastecimiento adecuado de oxígeno al miocardio. Se aplica según el resultado de Pa O2 , si necesidad administrar de 2 a 4 L/min mediante mascarilla. 6. Mantener dieta adecuada: suspender alimentos las primeras 10 h, posterior a este tiempo se comienza con dieta blanda, hiposódica e hipograsa hasta las 72 h. Evitar comidas copiosas, de difícil digestión, bebidas frías y productos con cafeína. Después de la fase aguda, si el paciente no es hipertenso o no presenta insuficiencia cardíaca, se le puede ofertar una dieta libre normo sódica. Tratamiento farmacológico 1. Morfina: para disminuir el dolor y la ansiedad. 2. Tratamiento trombolítico: con el uso de la estreptoquinasa recombinante provocamos una lisis (trombolisis) o destrucción del coágulo antes de su total formación, con el objetivo de obtener una permeabilidad coronaria. 3. Anticoagulante (heparina sódica), si hay sospecha de riesgo de embolismos. 4. Betabloqueadores: propanolol, atenolol, nadolol. 5. Vasodilatadores (de acción rápida): nitroglicerina en infusión continua. 6. Vasodilatadores (de acción prolongada) si el paciente persiste con el dolor o está hipertenso. Es utilizado después de la administración de NTG en infusión para evitar el efecto de rebote al suspender este medicamento. 7. Antiagregante plaquetario, por ejemplo: ASA. 8. Sedantes. 9. Laxantes.Capítulo 3 120 Tratamiento intervensionista La utilización de la ACTP primaria con el objetivo de restablecer el flujo coronario de manera temprana, reduciendo la zona infartada. Rehabilitación c ardíaca (fase aguda) Sus objetivos son: 1. Normalizar lo más rápidamente posible las actividades físicas y el bienestar psicológico del sujeto. Incorporándolo a la sociedad. 2. Lograr una mejor calidad. Etapa I (del 1ro al 3er día). Se desarrolla en terapia intensiva, donde se le realiza ejercicios pasivos y activos de la vida cotidiana (aseo bucal, alimentarse, acicalarse). Etapa II (4to día). Se desarrolla en terapia intermedia, el paciente permanece sentado por una hora en su butaca 3 veces al día, puede ir al baño en sillón de ruedas. Realizar los ejercicios sentados, mediante cuatro repeticiones de: 1. Flexión y extensión de cuello. 2. Rotación del cuello. 3. Circunducción de hombro. 4. Respiraciones diafragmáticas. 5. Flexión y extensión de las piernas. 6. Circunducción de los tobillos. Etapa III (5to día). A se desarrolla en la sala de hospitalización (sala abierta). El paciente puede permanecer sentado todo el tiempo que lo desee e ir al baño caminando. Los ejercicios lo realizará de pie, realizando 5 repeticiones. A los ejercicios anteriores se debe incorporar la flexión bilateral del tronco y la elevación en punta de pie Etapa IV (6to día). El paciente puede deambular libremente en la habitación y realizar los ejercicios de pié, con 6 repeticiones. A los ejercicios anteriores se debe incorporar la circunducción de cadera, rotación de tronco, flexión y extensión de tronco. Etapa VII (7mo y 8vo día). El paciente debe realizar los ejercicios de pie. A los ejercicios anteriores incorporar el asalto lateral. Deambular 10 m, 2 veces al día y subir 12 escalones. Etapa VIII (9no día). Realizar 8 repeticiones de los ejercicios anteriores. Deambular libremente 100 m, subir 24 escalones. El 10mo día debe realizarse la ergometría, según el resultado y la evolución clínica se planifica el alta hospitalaria, comenzando con la rehabilitación extrahospitalaria.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 121 Todos los ejercicios deben ser combinados con ejercicios respiratorios, realizados una vez al día y suspendidos si aparece la disnea, dolor precordial o fatiga. Diagnósticos de enfermería Los más frecuentes en el infarto agudo del miocardio son: I. Alteración de la perfusión tisular cardíaca relacionada con la disminución brusca y exagerada de la circulación coronaria. II. Dolor (torácico) relacionado con la disminución exagerada o interrupción brusca del aporte de oxígeno a las células miocárdicas. III. Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de los mecanismos mecánicos y eléctricos del corazón (ver tema: Insuficiencia cardíaca). IV. Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con la disminución del gasto cardíaco (ver tema: Insuficiencia cardíaca). V. Déficit de autocuidado (total) relacionado con el reposo absoluto prescrito y la disminución de la reserva cardíaca (ver tema: Insuficiencia cardíaca). VI. Intolerancia a la actividad relacionada con la disminución de las reservas cardíacas (ver tema: Insuficiencia cardíaca). VII. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con el progresivo deterioro de su estado de salud (ver tema: Insuficiencia cardíaca). VIII. Ansiedad relacionada con el deterioro de la actividad cardíaca (ver tema: Insuficiencia cardíaca). Diagnóstico de enfermería I Alteración de la perfusión tisular (cardíaca) relacionada con la disminución brusca y exagerada de la circulación coronaria. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): expresa dolor punzante y opresivo, con sensación de muerte inminente, mareos, miedo, temor, fatiga, intolerancia a la actividad. — Datos objetivos (DO): dolor prolongado (> 30 min), no se alivia con nitroglicerina, se alivia con morfina; se detecta presencia de ansiedad, intranquilidad, piel fría y sudorosa. Puede aparecer hipo, taquicardia, arritmias cardíacas según la zona de la necrosis y extensiónCapítulo 3 122 de la isquemia. En el electrocardiograma se revela elevación del segmento ST, onda T negativa y presencia de onda Q ancha y profunda, BCRI de nueva aparición. Las enzimas cardíacas aparecen elevadas. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore perfusión tisular cardíaca. b) Restablezca perfusión tisular cardíaca. c) Recupere perfusión tisular cardíaca. 2. Criterios de evaluación: a) Tolerando la actividad física sin manifestar dolor. b) Presentando cambios en el patrón eléctrico favorables. c) Logrando cambios enzimáticos favorables. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamientos 1. Controlar continuamente la monitorización cardíaca para valorar frecuencia y ritmo cardíaco. 2. Valorar y controlar frecuencia y ritmo cardíaco, signos vitales y parámetros hemodinámicos cada 1 o 2 h, según estado del paciente. 3. Mantener el reposo en cama con elevación de la cabecera (30 grados) durante las primeras 24 a 48 h . 4. Instalar una vía venosa. 5. Preparar e iniciar la terapia trombolítica, según protocolo (antes de las 6 h). 6. Administrar morfina, vasodilatador de acción rápida, betabloqueadores, anticoagulante, según indicación. 7. Incrementar el nivel de actividad mediante un programa de rehabilitación en la fase aguda, según estado clínico del paciente, vigilando la respuesta a la actividad (FC, TA disnea, dolor y fatiga). 8. Administrar oxígeno según necesidad. 9. Valorar frecuencia y característica del dolor. 10. Controlar y valorar electrocardiograma, según frecuencia establecida. 11. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Objetivo de la rehabilitación cardíaca. c) Conducta terapéutica y dietética. d) Procedimientos invasores.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 123 El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Detectar alguna actividad ectópica ventricular, otras arritmias, así como la identificación de complicaciones potenciales. 2. Descubrir el comienzo de la disfunción miocárdica. 3. Disminuir la actividad cardíaca por la reducción del metabolismo basal, mejorar el volumen ventilatorio ya que el abdomen ejerce menos presión sobre el diafragma y disminuyendo el retorno venoso al corazón. 4. Tener un acceso venoso disponible para la terapéutica medicamentosa intravenosa. 5. Provocar la lisis del trombo y limitar el tamaño de la zona infartada por medio del restablecimiento de la perfusión del músculo isquémico. 6. Proporcionar una acción farmacológica para aliviar el dolor, reducir la precarga y poscarga, disminuir el trabajo del corazón para que disminuya su consumo de oxígeno y evitar la formación de trombos. 7. Establecer rehabilitación cardíaca, la cual permite introducir actividades de forma guiada y escalonada, para evitar la sobrecarga de la actividad cardíaca y las demandas de oxígeno del corazón, y fomentar la estabilidad cardiovascular. 8. Garantizar oxigenación. En el infarto existe un gran desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno al nivel de las células cardíacas, lo cual produce su necrosis. La administración de oxígeno enriquece el aire inspirado, lo cual favorece el abastecimiento adecuado de oxígeno al miocardio. 9. Tener en cuenta que el dolor recurrente nos puede indicar la extensión del infarto. 10. Detectar cambios en el patrón eléctrico y presencia de arritmias. 11. Brindar conocimiento necesario para lograr una adaptación eficaz al estado de salud actual. Evaluación (respuesta del paciente) El paciente mejora la perfusión tisular cardíaca, realiza actividades físicas sin presentar dolor ni fatiga, no se evidencia cambios del patrón eléctrico en relación con el electrobasal y las enzimas cardíacas recobran valores de referencia. Diagnóstico de enfermería II Dolor torácico relacionado con la disminución exagerada o interrupción brusca del aporte de oxígeno a las células miocárdicas.Capítulo 3 124 Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor retrosternal opresivo mantenido (más de 30 min) que no se alivia con el reposo ni la nitroglicerina. — Datos objetivos (DO): comportamiento confuso, lamentos, alto grado de excitación, con facies temerosa, ansiedad o pérdida del conocimiento, sensación de muerte inminente. Respuestas automáticas: palidez, taquicardia, taquipnea, piel fría y sudorosa. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Disminuya dolor. b) Evite dolor. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando alivio. b) Expresando ausencia de dolor. c) Identifica y evita los factores desencadenantes. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar características del dolor. 2. Fomentar el reposo absoluto en el lecho. 3. Administrar oxigenoterapia según prescripción. 4. Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones. 5. Administrar sulfato de morfina según prescripción y valorar respuesta. 6. Medir TA, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca asiduamente. 7. Permanecer con el paciente durante el episodio de dolor. 8. Brindar educación en relación con el proceso terapéutico, factores desencadenantes y proceso de rehabilitación, una vez pasada la crisis dolorosa. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Tener en cuenta que el dolor en el IMA es intenso y prolongado, no se alivia con el reposo ni con la nitroglicerina y se acompaña de otras manifestaciones típicas. El dolor continuo en el IMA sugiere la extensión del infarto. 2. Disminuir las demandas de oxígeno mediante la disminución de la actividad cardíaca. 3. Considerar que la hipoxemia puede ser el resultado de anomalías en la ventilación-perfusión. Al oxigenar enriquecemos el aire ins-Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 125 pirado por el paciente, lo cual favorece abastecimiento de oxígeno al miocardio. 4. Documentar los signos de necrosis y comparar con el electrobasal 5. Considerar que la Morfina alivia el dolor intenso prolongado y reduce la respuesta autónoma (como ocurre en el infarto). 6. Detectar signos de hipotensión que puedan reflejar la hipoperfusión o efectos secundarios de la medicación. 7. Mantener el contacto físico y visual de enfermería con el paciente promueve sentimiento de seguridad y confianza, disminuye la angustia y fortalecie la respuesta positiva a las medidas terapéuticas. 8. Brindar conocimiento para evitar la presencia y recurrencia de dolor. Evaluación (respuesta del paciente) Expresa ausencia de dolor, los parámetros vitales se encuentran dentro de los límites de referencia, realiza actividades del programa de rehabilitación cardíaca sin presentar dolor, cumple con las medidas terapéuticas para evitar el dolor. Hipertensión arterial Hipertensión arterial Es una elevación persistente o mantenida de las presiones sanguíneas sistólicas, diastólicas o ambas; por lo que el diagnóstico de esta afección es eminentemente clínico y se realiza mediante la comprobación en el paciente de cifras elevadas de TA. La hipertensión puede definirse como la TA superior a 140/90 mm Hg. Aspectos básicos para la valoración de enfermería Las personas con TA inferior a 140/90 mm Hg son normotensas. Aunque no existe un modo de predecir en quién aparecerá una TA elevada, la hipertensión puede detectarse con facilidad; por tanto, el mayor énfasis del control de la hipertensión debe ponerse en la detección temprana y en el tratamiento efectivo. La incidencia de hipertensión arterial aumenta con la edad, a partir de los 50 años; en nuestro país casi la mitad de la población presenta presión arterial elevada, el aumento que se produce cada año es de alrededor de 40 000 casos, lo que daría una incidencia de 0,4 % de 5 anual. Esta afección es más frecuente en hombres que en mujeres hasta los 40 años, a partir de esta edad se invierte esta relación, además, es másCapítulo 3 126 frecuente en la raza negra que en la blanca (38,2 y 25,6 % respectivamente). La mortalidad se encuentra entre 7,3 y 8,1/100 000 habitantes (tasa anual). Edad y antecedentes familiares. Aunque este aspecto está aún por aclarar, existe una evidencia que sugiere que entre 2 y 12 % de la población joven presenta TA elevada. El riesgo de padecer hipertensión primaria es mayor si uno (28 %) o ambos (41 %) progenitores son hipertensos. En las personas de edad avanzada la presión arterial elevada es el principal factor de riesgo cardiovascular. Los índices de predominio probado indican que el 20 % del total de la población de edad avanzada padece hipertensión sistólica aislada o hipertensión diastólica leve. Raza y sexo. Los índices de predominio de la hipertensión varían ampliamente con estos dos factores. La hipertensión entre los individuos de raza negra es de 38 % mayor en relación con el de la raza blanca (28 %). Además, la hipertensión es más severa y presenta más riesgo de causar lesión orgánica localizada entre los individuos de la raza negra que entre los de la raza blanca. En lo referente al sexo, los varones presentan un predominio superior a las mujeres, pero el riesgo se eleva para estas últimas si emplean anticonceptivos orales, tienen exceso de peso o una historia familiar de hipertensión. Clasificación de la tensión sanguínea según severidad Se resume en la tabla 3.4 según los Criterios del Joint National Committee. Clasificación según estadios (criterios de la OMS) Estadio I. No presenta hipertrofia ventricular izquierda, el fondo de ojo es normal o grado I (afinamiento de las arterias), no se demuestra lesiones renales ni encefálicas. Estadio II. Presenta hipertrofia ventricular izquierda, fondo ojo grado II (signos de Gunn: entrecruzamiento arteriovenoso, con tortuosidad focal o espasmos), no se demuestra lesiones renales ni encefálicas. Estadio III. Presenta lesiones cardíacas (hipertrofia, esclerosis coronaria) y/o lesiones renales o encefálicas, fondo de ojo grado III o IV. 1. Fondo de ojo grado III (estrechamiento arteriolar e irregularidad, marcados con tortuosidad generalizada, exudado en forma de algodón y/o hemorragia en forma de llama). 2. Fondo de ojo grado IV (igual al grado III más papiledema).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 127 Clasificación según respuesta al tratamiento 1. Hipertensión no refractaria. 2. Hipertensión refractaria. Patogenia Hipertensión primaria Corresponden 95 % de los hipertensos a la variedad primaria, idiopática o esencial. Es la forma más común de todos los casos clínicos de hipertensión, sin embargo, sus causas exactas no están claras. Existen varías teorías que explican los mecanismos implicados, algunas las desarrollamos a continuación. Teoría neural. Estado anómalo en el cual la estimulación neurohumoral excesiva da como resultado un aumento del tono muscular. Activación del sistema nervioso simpático. La actividad incrementada SNC podría elevar la presión arterial mediante el aumento de la renina a través de la liberación de catecolaminas o causar una constricción venoarterial. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. La estimulación y producción de elevados niveles plasmáticos de renina (enzima producida por las células yuxtaglomerulares) origina la producción de angiotensina I y II, las cuales son sustancias vasoconstrictoras. La angiotensina II produce la constricción venoarterial, que a su vez estimula a la aldosterona y causa una retención de sal y agua. Vasodepresora. Disminución de la concentración de sustancias vasodilatadoras, por ejemplo, prostaglandinas y quininas. Aunque la causa exacta no se conoce, se han identificado varios factores que contribuyen al desarrollo de hipertensión: Tabla 3.4 Clasificación de presión sanguínea C ) ategoría Cifras (mm Hg T 0 A normal < 140/9 B 9 ordeando los límites 130 a 139-85 a 8 H 0 ipertensión sistólica aislada Mayor o igual a 14 H ) ipertensión diastólica ligera 90 a 104 (TA diastólica Hipertensión diastólica moderada 105-114 (TA diastólica) H ) ipertensión diastólica severa 115 o más (TA diastólicaCapítulo 3 128 1. Factores no modificables: a) Edad. b) Sexo. c) Herencia. 2. Factores modificables: a) Ingestión de sodio. b) Ingestión de alcohol. c) Hábito de fumar. d) Medicamentos hipertensores. e) Obesidad. f) Estrés físico y emocional. g) Sedentarismo. h) Dislipidemia. i) Diabetes mellitus. Hipertensión secundaria El 5 % de los casos corresponden a hipertensión secundaria: 1. Causas renales: a) Parenquimatosas: - Pielonefritis. - Glomerulonefritis. - Nefritis intersticial. - Nefropatía diabética. - Enfermedad del tejido conectivo. - Tumor renal. - Quiste renal y riñón poliquístico. - Anormalidades del desarrollo. - Otros (amiloidosis, nefritis, gota, etc.). b) Obstructivas: hidronefrosis. c) Renovascular. - Arterrioesclerosis. - Displasia fibromuscular. - Trombosis o embolia. d) Renopriva: - Insuficiencia renal. - Estados anéfricos. 2. Hipertensión adrenal: a) Mineralocorticoides: - Aldosteronismo primario.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 129 - Aldosteronismo idiopático. - Hipertensión por desoxicorticosterona. - Hipertensión por hydroxy-desoxicorticosterona. - Síndrome de deficiencia de hidroxylación. b) Feocromocitoma. c) Enfermedad de Cushing. d) Síndrome adrenogenital. e) Otras endocrinopatías: - Mixedema. - Hiperparatiroidismo. - Acromegalia. - Hipertiroidismo. 3. Coartación de la aorta. 4. Toxemia del embarazo. 5. Hipertensión neurogénica: a) Aumento de la presión intracraneal. b) Neuroblastoma. c) Neuropatías (polineuritis, porfiria, intoxicación por plomo). d) Sección medular. e) Encefalitis. f) Poliomielitis bulbar. g) Síndrome diencefálico (Page). 6. Hipertensión por drogas: a) Contraceptivos orales. b) Inhibidores de la monoaminooxidasa con tiramina. c) Simpaticomiméticos (anfetaminas, remedios para el catarro). d) Otras hipertensiones. e) Hipercalcemia. f) Síndrome carcinoide. g) Exceso de licor. Fisiopatología La hipertensión acelerada (maligna) es el estado en el que la presión arterial es extremadamente elevada, presión diastólica superior a 120 mm Hg. Está acompañada de retinopatía hipertensiva, nefroesclerosis y encealopatía aguda. La patogénesis de la hipertensión es compleja, debido a que varios mecanismos homeostáticos contribuyen al mantenimiento de la presión arterial normal.Capítulo 3 130 El gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica son los determinantes hemodinámicos de la presión arterial. Los aumentos del volumen de sangre (estados de alto gasto), la frecuencia cardíaca o la vasoconstricción arterial que causa un aumento de la resistencia periférica pueden conducir al estado hipertensivo. La estimulación de los receptores de la dilatación (barorreceptores) en la pared del seno carotídeo y el arco aórtico activa el sistema nervioso simpático, lo cual da como resultado el incremento de los niveles de adrenalina y noradrenalina. Esto resulta a su vez en un aumento del gasto cardíaco y/o de la resistencia vascular sistémica. En muchos pacientes hipertensos el gasto cardíaco permanecerá igual, mientras la resistencia periférica total se eleva. El mecanismo para explicar el incremento de la resistencia sistémica sigue siendo poco claro. Lesión orgánica localizada. Clínicamente, los pacientes con una hipertensión de ligera a moderada permanecen asintomáticos. No obstante, el resultado de la hipertensión se observa en el efecto que esta tiene sobre varios órganos, incluyendo el corazón y los riñones. Sistema cardiovascular. La enfermedad hipertensiva es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. La hipertensión persistente conduce a la hipertrofia concéntrica del corazón. Se cree que esto se debe a la prolongada exposición a una resistencia periférica elevada (poscarga) y como efecto primario sobre el músculo cardíaco. Criterios para determinar el diagnóstico de hipertensión Medir la TA en tres ocasiones distantes, separadas por intervalos de 3; 5 o 7 días, se le puede enviar un survey tensional, que consiste en la medición diaria de la presión durante 7 o 15 días (preferiblemente realizado por la misma persona y equipo). La persona será declarada hipertensa si el promedio arrojó 140/90 mm Hg o más. Para ser declarada normotensa debe estar por debajo de 140/90 mm Hg. Los casos dudosos no deben clasificarse como hipertensos, deben mantenerse bajo observación periódica. Métodos de medir la tensión arterial Métodos de medir la tensión arterial Existen dos procedimientos: 1. Invasivo. 2. No invasivo.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 131 Método invasivo Se fundamenta en los métodos de monitorización continua de la PA, que se realiza en las unidades de cuidados intensivos. Para esta medición se necesita una cánula intraarterial, la cual va unida a un transductor de presión, que conduce la señal a un elemento de recepción. Se utiliza en casos muy necesarios, ya que puede provocar hemorragias, trombos arteriales (locales), infecciones y parálisis del nervio. Método no invasivo Incluye varios tipos. Se prefieren en la práctica clínica; son muy confiables, de fácil manejo y exentos de complicaciones. Método automatizado para la automedición de la TA (aparato eléctrico validado). Para la medición continua de la TA durante 24 h (sistema automatizado de monitoreo ambulatorio). Método convencional con esfigmomanómetro y estetoscopio. Consiste en un manguito neumático que se insufla para comprimir la arteria y se va descomprimiendo después lentamente. El manguito va unido a un manómetro de mercurio o a uno aneroide; para el trabajo clínico diario se recomienda el primero, pero el segundo se utiliza mucho más. Este tipo de aparato es confiable y las cifras de presión arterial obtenidas coinciden bastante con la toma intraarterial. El manguito de goma inflable debe tener un ancho que sea 20 % mayor que el diámetro del miembro donde se realizará la medición de la TA. Debe colocarse sobre la arteria que se va a colapsar, con cuidado de que esté por encima de esta. Condiciones necesarias para medir la tensión arterial Condiciones necesarias para medir la tensión arterial 1. Realizar la medición habitualmente en el brazo derecho. 2. Sentar o acostar a la persona para la medición. 3. Garantizar a la persona un ambiente tranquilo y en reposo al menos 5 min antes de iniciar el procedimeinto. 4. Comprobar que el paciente no haya fumado ni ingerido cafeína 30 min antes de la medición. 5. Comprobar que el paciente no haya realizado esfuerzo físico ni tenido alguna emoción por lo menos 30 min antes de iniciar el procedimiento. 6. Usar el brazalete de tamaño apropiado para asegurar una medición exacta.Capítulo 3 132 7. Colocar el esfigmo en el brazo sin ningún tipo de ropa en él, apoyado a nivel del corazón. 8. Comprobar que el borde inferior del manguito quede una pulgada por encima del pliegue del codo. 9. Palpar el latido arterial antes de inflar el manguito. 10. Llevar la columna del manómetro 30 mm Hg por encima del sitio en que dejó de palparse la arteria. 11. Colocar el estetoscopio sobre la arteria humeral en el pliegue del codo (lugar donde fue palpada), y dejar salir el aire lentamente del manguito a razón de 2 mm Hg por segundo o por latido. 12. Cuando comienza a oírse los ruidos de Korotkoff corresponde a la presión sistólica, la desaparición de los ruidos corresponde a la presión diastólica. 13. Obtener el promedio de dos lecturas separadas por 2 min . 14. Utilizar el manguito que corresponda según la edad, estos tienen distintos anchos para este fin. a) Niños de 2 años y menos: 2,5 cm de ancho. b) Niños de 3 a 4 años: 4 cm de ancho. c) Niños de 5 a 8 años: 6 cm de ancho. d) Niños de 9 a 14 años: 10 cm de ancho. e) Adultos: 15 cm de ancho. Complicaciones 1. Crisis hipertensiva. 2. Enfermedad arteria coronaria. 3. Enfermedad cerebrovascular (hemorragias intracraneales, infartos cerebrales causados por trombosis cerebral en el 80 % de los casos). 4. Enfermedad renal. 5. Insuficiencia cardíaca congestiva. 6. Enfermedad vascular periférica. 7. Aneurisma y disección de la aorta. 8. Muerte súbita. Estudios diagnósticos y resultados 1. Análisis de orina. 2. Proteinuria, hematuria. 3. Bioquímica en sangre. 4. Creatinina elevada y potasio elevado en la insuficiencia renal.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 133 5. Potasio disminuido en el aldosteronismo primario y por el efecto del diurético. 6. Niveles de colesterol y lípidos elevados en la dislipidemia. 7. Ácido úrico y calcio elevado por el efecto del diurético. 8. Electrocardiograma: a) Hipertrofia del ventrículo izquierdo, aumento del voltaje del QRS. b) Si hay isquemia miocárdica, ocurre depresión del ST. 9. Radiografía de tórax: aumento del diámetro del borde cardíaco izquierdo. Manifestaciones clínicas Los pacientes con una hipertensión de ligera a moderada permanecen asintomáticos, y los hallazgos en el examen físico son normales casi siempre, con excepción de la TA. Síntomas generales Dolores de cabeza, mareos, fatiga, vértigo, palpitaciones; en la hipertensión grave puede aparecer dolor de cabeza suboccipital pulsátil y epistaxis. Signos que podemos encontrar en el examen físico 1. TA: detección de cifras mayores que 140-90 mm Hg, cumpliendo con todos los requisitos para su medición. 2. Pulso: saltón, taquicardia. 3. Área precordial: impulso apical desplazado, pero potente, tirón ventricular. 4. Ruidos cardíacos: soplos sobre las áreas carotídeas y femorales, S2 acentuado en la base, murmullo sistólico apical, S4 audible, murmullo silbante diastólico temprano (bordes esternales y espacios intercostales derecho e izquierdo). 5. Fondo de ojo: cambios en la retina según los estadios en que se encuentra el paciente (clasificación de Keith-Wagener y Baker). Tratamiento médico El enfoque del cuidado sistematizado en el tratamiento de la TA elevada está basado en las recomendaciones efectuadas en 1984 por el Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressures for Drug Therapy.Capítulo 3 134 El primer paso es el tratamiento no farmacológico, encaminado a modificar el estilo de vida. Si el control resulta inadecuado con esas medidas, se inicia el tratamiento medicamentoso, comenzando con pequeñas dosis de medicamento, que se incrementan después o se combina o sustituye por otro fármaco en dosis crecientes hasta que se alcanza el control de la TA. Tratamiento no farmacológico Conocido también como medidas generales para modificar el estilo de vida, se utiliza como tratamiento definitivo o auxiliar de la hipertensión arterial, así como la prevención de la enfermedad. Estas medidas están dirigidas a: 1. Disminuir el peso en el hipertenso obeso; se recomienda una pérdida de peso de 1 o 2 kg/mes, mediante un programa de ejercicios y una dieta de aproximadamente 1 000 kcal que estará en dependencia de la ocupación o actividad física que realice y su edad. 2. Restringir el sodio en la dieta. Puede oscilar entre una restricción ligera y una rigurosa, dependiendo del grado de hipertensión, así como evitar la ingestión de embutidos, enlatados, conservas, etc. 3. Reducir alimentos ricos en grasa saturada como los de origen animal y algunos aceites vegetales (maní, coco), que contribuyen al incremento del colesterol y triglicérido. 4. Realizar ejercicios isotónicos (aeróbicos, trote, caminatas, bicicletas y natación) apropiados para la edad y el estado de salud; referir al paciente a un equipo de rehabilitación cardíaca para el programa de ejercicios prescritos, los cuales facilitarán la flexibilidad y elasticidad de los vasos sanguíneos, así como efectos de relajación física y psíquica. 5. Lograr la autorrelajación del paciente, mediante la aplicación de métodos psicológicos como: a) Terapias de relajación-meditación-hipnosis: para lograr una relajación muscular amplia y un estado mental calmado y tranquilo. b) Terapias de biofeedback: para lograr una modelación de los procesos fisiológicos implicados en el control de la presión arterial. c) Terapias combinadas. 6. Adicionar suplementos de potasio a la dieta: el potasio tiene efectos antihipertensivo, por lo que se recomienda la ingestión de alimentos ricos en potasio, como las frutas y vegetales que a su vez son pobres en sodio.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 135 7. Suspender o limitar el consumo de bebidas alcohólicas: se hace difícil la suspensión total del consumo de alcohol, por lo que se recomienda una restricción de 30 mL de etanol diario. 8. Suspender el tabaquismo: el hábito de fumar es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, al tener la nicotina un efecto vasopresor, y provocar daños vasculares que favorecen la formación de aterosclerosis, así como su capacidad para afectar la acción de los medicamentos hipotensores betabloqueadores. 9. Controlar la TA: efectúe chequeos regulares; la frecuencia está determinada por las elevaciones de la presión arterial. Tratamiento farmacológico Debe ser seleccionado según los requisitos siguientes: 1. Estar dirigido a reducir en forma electiva y mantenida las cifras de TA. 2. Ser de fácil administración. 3. Causar poco o ningún efecto secundario. 4. No afectar la calidad de vida. 5. Ser de bajo costo. Medicamentos 1. Diuréticos: tiazidas (clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida); ASA (furosemida); ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamtirene). 2. Vasodilatadores: hidralazina. 3. Inhibidores adrenérgicos: clonidina y metildopa. 4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): captopril, enalapril, lisinopril, ramipril y perindopril. 5. Bloqueadores de los receptores alfa: prazosín, terazsín y doxazosín. 6. Betabloqueadores: atenolol, propanolol, bisoprolol y metroprolol. 7. Antagonistas del calcio (tipos): dihidropiridina, nifedipina, nitrendipina, nicardipina, nimodipina, felodipina y amlodipina. 8. Benzotiazepinas: diltiazem. 9. Fenilalkaminas: verapamil, gallopamil, tiopamil. Crisis hipertensiva La crisis hipertensiva (complicación de la hipertensión arterial) se ha definido como un grupo de síndromes en el que los hipertensos severosCapítulo 3 136 y los moderados, en menor proporción, presentan daño real o potencial en los órganos vitales (órganos diana), asociado a la enfermedad hipertensiva de base. Ello provoca la muerte del paciente en un periodo relativamente breve. La mortalidad por este evento es aún muy elevada y autores como Parker y Kaplon señalan que entre 70 y 90 % de estos enfermos fallecen durante el episodio. Contradictorio resulta el hecho en la evolución de un grupo de pacientes comprendido dentro del concepto de crisis hipertensiva y la alta mortalidad reportada, lo que ocurre por utilizar este término como sinónimo de urgencia y emergencia. La clasificación de urgencia y emergencia fue introducida en 1974 por Koch-Weser para precisar dos eventos bien definidos dentro de la crisis hipertensiva. Esta clasificación nos permite estructurar la conducta a seguir de acuerdo con la gravedad, los riesgos o daños de los órganos diana, así como la brevedad y la terapéutica a imponer. Urgencia hipertensiva Es la presión arterial elevada en ausencia de síntomas o daño nuevo o progresivo de órganos vitales (órganos diana). Son aquellas situaciones en las que es deseable disminuir la presión arterial en unas pocas horas y pueden tratarse con dosis de medicamentos orales de acción relativamente rápida, sin necesidad de internar a estos pacientes en terapia intensiva. Emergencia hipertensiva Es aquella situación que en presencia de una hipertensión severa se añaden disfunciones nuevas o agudas de órganos diana, que requieren una disminución de la presión arterial (no necesariamente a niveles normales) en menos de una hora para prevenir o limitar los daños en el paciente. Ejemplos: la encefalopatía hipertensiva, la hemorragia intracraneal con hipertensión, la angina de pecho inestable con hipertensión, el infarto agudo del miocardio con hipertensión, el edema agudo del pulmón, la disección aórtica aguda y la eclampsia. Para disminuir el riesgo inmediato del paciente la terapéutica se aplica por vía parenteral; el paciente se debe internar en la unidad de terapia intensiva. Cifras de referencia Aunque esta referencia no es un elemento esencial, se consideran:Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 137 1. Cifras tensionales sistólicas entre 210 y 220 mm Hg. 2. Cifras tensionales diastólica mayores de 120 mm Hg. Valorarción de complicaciones 1. Encefalopatía. 2. Daño renal. 3. Anemia hemolítica microangiopática. Tratamiento farmacológico de emergencia 1. Vasodilatadores (i.v.): a) Nitroprusiato de sodio. b) Diazóxido. c) Nitroglicerina. d) Arsenal. 2. Anticálcicos (i.v.): nicarditina. 3. Inhibidores de la ECA (i.v.): enalapril. 4. Betabloqueadores adrenérgicos (i.v.): labetalol. Diagnósticos de enfermería Los más frecuente en la hipertensión arterial son: I. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con cifras de TA elevada, secundaria a factores de riesgo modificable. II. Déficit de conocimiento (especificar) relacionado con interpretación errónea de la información, información incorrecta o incompleta, limitaciones cognitivas y falta de interés. III. Alteración de la perfusión tisular (cerebral) relacionada con la elevación de las cifras TA. IV. Alteración de la perfusión tisular (periférica) relacionada con el aumento de la presión arterial y el aumento de la resistencia vascular periférica Diagnóstico de enfermería I Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con cifras de TA elevada, secundaria a factores de riesgo modificable. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): presencia de factores de riesgo, estilo de vida que contribuye a aumentar el riesgo de elevación de la TA,Capítulo 3 138 falta de conocimiento en relación con la TA elevada y a su prevención. — Datos objetivos (DO): falta de conductas generadoras de salud, aumento de la TA (ligera, moderada o severa) que depende de factores de riesgo modificables, incapacidad para aceptar la responsabilidad de cubrir de necesidad de salud en esta área. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere mantenimiento de la salud. b) Mejore mantenimiento de la salud. c) Restablezca mantenimiento de la salud 2. Criterios de evaluación: a) Incorporando conductas generadoras de salud. b) Modificando patrones y factores de riesgo. c) Alcanzando cifras tensionales entre los límites de referencia. d) Incorporando conductas saludables de salud. e) Identificando y evitando factores desencadenantes. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar los patrones del estilo de vida que contribuyan al aumento del riesgo de la elevación de la TA, así como influencias socioculturales y espirituales en el paciente. 2. Evaluar signos y síntomas de afectación de los órganos comprometidos. 3. Brindar conocimiento básico acerca de la enfermedad. 4. Controlar la TA y hacer partícipe al paciente del procedimiento y control de los resultados. 5. Incorporar al paciente en la administración de la terapéutica medicamentosa tan pronto como sea posible (revisar nombre de medicamento, acción, dosis, frecuencia y efectos secundarios). 6. Brindar educación sanitaria para variar el comportamiento respecto a la salud, y hacer participar a la familia y a la persona más allegada en este proceso educativo. Elementos a desarrollar: control y mantenimiento del peso corporal, consumo de tabaco, de café, de alcohol, alimentos nocivos, estrés psicosocial, sedentarismo, control, y seguimiento de la TA y de los lípidos en sangre. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Explorar e identificar los factores personales que influyen en el estilo de vida, a fin de promover cambios en el comportamiento.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 139 2. Considerar que el compromiso o afectación de otros órganos sugiere una elevación de la TA de larga duración, así como su control inadecuado. 3. Garantizar la comprensión de la enfermedad y de las recomendaciones terapéuticas mediante orientaciones claras; la percepción errónea conduce a sentimientos de frustración, enfado y falta de cumplimiento. 4. Lograr la participación activa del paciente en el proceso asistencial hace que aumente su compromiso, toma de conciencia y responsabilidad sobre su propia salud. 5. Favorecer la participación en la autoadministración de la terapéutica permitirá al paciente expresar sus temores, lo cual contribuye a incrementar su conocimiento, destreza y actitud positiva frente al mantenimiento de su salud y sus cuidados de seguimientos. 6. Los cambios del comportamiento comienzan con una clara comprensión del proceso de la enfermedad; su participación activa facilita la toma de responsabilidad en su propio cuidado y crea un sistema de apoyo familiar efectivo mediante la participación de todos sus miembros. Se debe modificar los factores de riesgo e incorporar un estilo de vida saludable para facilitar una adaptación adecuada a su padecimiento. Evaluación (respuesta del paciente) Recupera el mantenimiento de la salud, demuestra conocimiento y responsabilidad en el control de la TA con cifras mantenidas por debajo de 140/90 mm Hg, modifica el comportamiento y estilo de vida poco sano e incorpora conductas generadoras de salud. Diagnóstico de enfermería II Déficit de conocimiento (especificar: proceso de la enfermedad, régimen y medidas terapéuticas, tratamiento farmacológico y dietético, cuidados de seguimiento, estilo de vida, investigaciones invasivas y cirugía inminente) relacionados con interpretación errónea de la información (información incorrecta o incompleta, limitaciones cognitivas y falta de interés). Valoración específica — Datos subjetivos (DS): expresa necesidad de conocimiento, percepción incorrecta del problema, solicita información por algo enCapítulo 3 140 particular, sus allegados informan que no cumple con el régimen terapéutico impuesto. — Datos objetivos (DO): incorrecto cumplimiento de las instrucciones, incapacidad para explicar el régimen terapéutico o describir el proceso de su enfermedad. Presencia de factores de riesgo sin conocimiento de su aspecto nocivo. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore conocimiento. b) Adquiera conocimiento. c) Aumente conocimiento. d) Fomente conocimiento. 2. Criterios de evaluación: a) Explicando verbalmente (según aspecto específico). b) Respondiendo adecuadamente sobre (según aspecto específico) antes del alta. c) Mostrando habilidad en (según aspecto especifico) antes del alta. d) Cumpliendo adecuadamente (según aspecto específico)antes del alta. e) Realizando cambios apropiados en su estilo de vida. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar los datos para determinar si el comportamiento manifestado se debe al incumplimiento del plan terapéutico y no a la falta de comprensión. 2. Explorar otros factores que pueden influir la capacidad del paciente para seguir el plan terapéutico (economía, edad, cultura, trabajo, etc.) y lo referente a la familia (rol-relaciones-comunicación). 3. Valorar los conflictos que puedan existir entre valores y creencias personales con el régimen recomendado y seleccionar alternativas en el plan terapéutico más compatible con su estilo de vida. 4. Esclarecer cualquier concepto equivocado que pueda tener el paciente sobre su estado de salud y enfermedad. 5. Fomentar la automedicación y el desarrollo de habilidades. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. El incumplimiento del tratamiento por parte del paciente indica que este tiene capacidad para comprender y ha expresado la intenciónAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 141 de seguir las recomendaciones terapéuticas, pero por varias razones ha tenido que abandonar el régimen terapéutico. 2. Considerar que demás de los factores personales, la falta de sistema de apoyo familiar, barreras ambientales o situacionales puede interferir en el cumplimiento del tratamiento. 3. Tener una visión más clara a la hora de abordar el problema y seleccionar alternativas. 4. Aceptar un plan terapéutico por parte del paciente depende del reconocimiento de este sobre su vulnerabilidad a la enfermedad y a las consecuencias de su violación. 5. Proporcionar al paciente un sentido de responsabilidad con su afección y desarrollar en él habilidades que le permitan un adecuado cumplimiento de la conducta terapéutica en su hogar. Evaluación (respuesta del paciente) Explica verbalmente conocimientos adquiridos en relación con lo especificado en el diagnóstico, cumple con las medidas terapéuticas impuestas, presenta habilidad en la automedicación, y demuestra responsabilidad en el cumplimiento de sus cuidados de seguimiento. Diagnóstico de enfermería III Alteración de la perfusión tisular (cerebral) relacionada con la elvación de las cifras de TA. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): cefalea severa, náuseas, vómitos, vértigo, visión borrosa y diplopía. — Datos objetivos (DO): elevación repentina o severa de la presión arterial sistémica, alteraciones visuales (exudado, hemorragia retiniana, papiledema), trastornos del estado mental, confusión, intranquilidad, convulsiones, déficit neurológico transitorio, palpitaciones y epistaxis. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a)Disminuya alteración de la perfusión tisular cerebral. b) Recupere perfusión tisular cerebral adecuada. c) Restablezca perfusión tisular cerebral adecuada.Capítulo 3 142 d) Normalice perfusión cerebral. 2. Criterios de evaluación: a) Alcanzando cifras de TA dentro de los límites de referencia. b) Manifestando ausencia de trastornos neurológicos. c) Expresando ausencia de dolor. d) Logrando ausencia de trastornos del estado mental. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Controlar y valorar la TA. 2. Vigilar el estado de conciencia y los defectos neurológicos que nos infiera un cambio en la hemodinamia y la autorregulación de la circulación cerebral. 3. Fomentar el reposo en cama. 4. Identificar y controlar los factores desencadenantes existentes. 5. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 6. Valorar presencia y característica del dolor. 7. Cumplir con el tratamiento medicamentoso (analgésicos, anticálcicos, betabloqueadores adrenérgicos, inhibidores de la ECA) según criterio y evaluar respuesta. 8. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Régimen terapéutico (medicamentoso y dietético). c) Factores que favorece la elevación de la TA. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Mantener un monitoreo de la presión que nos permita conocer sus características y respuesta a la terapéutica medicamentosa. 2. Valorar manifestaciones que nos indiquen un compromiso neurológico potencial (encefalopatía hipertensiva, infarto cerebral o hemorragia intracraneal). 3. Disminuir la perfusión por la disminución del trabajo del corazón. 4. Evitar o mitigar factores personales, ambientales o situacionales que estén incidiendo en el problema. 5. Brindar confianza y seguridad al paciente para disminuir en él la tensión y el temor. 6. Distinguir la cefalea recurrente crónica, frecuente en los pacientes con hipertensión arterial, de la cefalea severa que nos indica un compromiso neurológico. 7. Provocar una acción farmacológica que disminuya la TA, la sintomatología y normalice la perfusión hística cerebral, para evitar las complicaciones potenciales.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 143 8. Brindar conocimientos que le permitan al paciente incorporar un estilo de vida saludable, para facilitar una adaptación adecuada a su enfermedad. Evaluación (respuesta del paciente) Se normaliza la perfusión hística cerebral adecuada y se alcanzan cifras de TA dentro de los límites de referencia; el paciente no presenta trastornos del estado mental ni cefalea, el fondo de ojo es de grado I. Diagnóstico de enfermería IV Alteración de la perfusión tisular (periférica) relacionada con el aumento de la resistencia vascular periférica. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): cefalea recurrente y vértigo. — Datos objetivos (DO): cifras de TA elevadas por encima de 140/90 mm/Hg. Ausencia de factores de riesgo modificables. Se cumple el régimen terapéutico. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Disminuya alteración de la perfusión tisular periférica. b) Recupere perfusión tisular periférica adecuada. c) Restablezca perfusión tisular periférica adecuada. d) Normalice perfusión hística periférica. 2. Criterios de evaluación a) Alcanzando cifras de TA dentro de los límites de referencia. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar y controlar las cifras de TA frecuentemente. 2. Valorar manifestaciones neurológicas, renales y cardíacas. 3. Medir la diuresis de 24 h . 4. Realizar electrocardiograma según estado del paciente y frecuencia establecida. 5. Administrar medicamentos diuréticos, anticálcico, betabloqueadores adrenérgicos e inhibidores de la ECA, según criterio y evaluar su respuesta.Capítulo 3 144 6. Valorar y controlar los factores presentes que inciden en la TA. 7. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 8. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Régimen terapéutico (farmacológico y dietético). c) Factores de riesgo. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Valorar los cambios o persistencia de la TA, permitiendo su clasificación y adecuada terapéutica farmacológica. 2. Detectar complicaciones potenciales. Se debe incluir la valoración del fondo de ojo. 3. Detectar daño renal por aumento de la perfusión mantenida. 4. Detectar presencia de isquemia cardíaca u otras complicaciones. 5. Provocar una acción farmacológica que disminuya la TA, la sintomatología y normalice la perfusión hística cerebral, para evitar las complicciones potenciales. 6. Evitar o mitigar factores personales, ambientales o situacionales que estén incidiendo en el problema. 7. Brindar al paciente confianza y seguridad para disminuir en él las tensiones. 8. Brindar conocimientos que le permitan al paciente incorporar un estilo de vida saludable para facilitar una adaptación adecuada a su enfermedad. Evaluación (respuesta del paciente) Se normaliza la perfusión tisular periférica y mantiene cifras de TA dentro de los límites de referencia. Enfermedad valvular cardíaca La enfermedad valvular cardíaca (EVC) es una afección adquirida o congénita de una o varias válvulas cardíacas, caracterizada por la estenosis con la consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo o por la insuficiencia valvular que produce la regurgitación de sangre en una de las cámaras cardíacas. Comúnmente es una dolencia crónica y los síntomas que requieren una terapia pueden tardar años en aparecer. La EVC puede también aparecer como una enfermedad aguda después de un traumatismo o de un infarto agudo del miocardio.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 145 Aspectos básicos para la valoración de enfermería Patogenia Existen dos anomalías valvulares básicas, la estenosis y la insuficiencia (regurgitación). En la primera el estrechamiento del orificio valvular se produce como resultado del engrosamiento, fibrosis y rigidez de la válvula con depósito de calcio en diferente cuantía. La estenosis produce una obstrucción del flujo sanguíneo que pasa por la válvula y, en consecuencia, aumenta el gradiente de la presión transvalvular. En la segunda (regurgitación, incompetencia) la calcificación, la cicatrización y la retracción de las valvas o de las estructuras adyacentes conducen al cierre incompleto de la válvula que da como resultado un flujo de sangre retrógrado. Esto puede ocurrir como consecuencia de una perforación de las valvas, la rotura de las cuerdas tendinosas o de los músculos papilares o la dilatación de los anillos auriculoventricular. También pueden producirse lesiones mixtas, en las cuales existen ambos problemas (estenosis e insuficiencia). Además, es posible que esté afectada más de una válvula. La carga impuesta a los ventrículos por las lesiones valvulares puede clasificarse en cuanto a sobrecarga de presión y de volumen. La sobrecarga de presión conduce en un periodo de años a un aumento de la tensión de la pared intramiocárdica, lo cual permite al corazón bombear más sangre a través de la apertura valvular altamente resistente. Esto trae como resultado un incremento del grosor de las paredes ventriculares, es decir, una hipertrofia ventricular. La sobrecarga del volumen conduce a la dilatación de la cámara afectada a medida que aumenta el trabajo del ventrículo proporcionalmente al volumen de sangre regurgitada. En los estadios tempranos, el volumen del latido se compensará mediante su incremento con el objetivo de mantener un volumen de latido efectivo que esté dentro de los límites normales, pero después de un tiempo, comienza a producirse una disminución gradual del estado de contractilidad del miocardio ventricular y aparece la insuficiencia cardíaca. El origen de la EVC puede clasificarse en trastornos congénitos y adquiridos. Los trastornos congénitos incluyen la válvula aórtica bicúspide y la estenosis pulmonar. Aunque no suelen ser clasificados como EVC, la atresia pulmonar mitral y tricuspídea y la anomalía de Ebstein son defectos que afectan la función valvular. El prolapso de la válvula mitral puede incluirse también en esta categoría.Capítulo 3 146 La fiebre reumática y la endocarditis son responsables del mayor nú- mero de casos de EVC adquirida, pero existen otros trastornos como el síndrome de Marfan, la miocardiopatía, el infarto del miocardio y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral, además del traumatismo, que pueden conducir también a la disfunción valvular. A continuación se describen los trastornos valvulares más comunes en la práctica clínica. Estenosis de la válvula mitral Estenosis de la válvula mitral El orificio valvular mitral normal mide de 4 a 6 cm2 . Cuando esta abertura está reducida se dificulta el flujo que pasa por la válvula y aumenta el gradiente de presión necesario para impulsar la sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. El gradiente de presión se incrementa para asegurar el mantenimiento del gasto cardíaco. Cuando el orificio mitral se reduce a 1,5 cm2 , disminuye el gasto cardíaco y aparecen los síntomas con el esfuerzo. A medida que progresa la enfermedad aumenta la presión media auricular izquierda, lo cual se ve reflejado en los capilares pulmonares y en la arteria pulmonar. Cuando se intensifica la presión capilar pulmonar, el flujo del líquido retrocede a través de la membrana alveolar, se excede eventualmente la presión oncótica de las proteínas plasmáticas en la sangre y se fuerza al líquido a salir de los capilares en dirección al pulmón. Si este líquido no puede ser retirado mediante drenaje linfático, se produce edema pulmonar. La causa más común de la estenosis mitral es la valvulopatía reumá- tica, que conduce al engrosamiento fibrótico y a la fusión de las comisuras valvulares. Además, la aparición de cicatrices en los márgenes libres de las valvas anterior y posterior se produce con acortamiento y engrosamiento de las cuerdas tendinosas, lo cual contribuye a la regurgitación mitral, que con frecuencia acompaña la estenosis mitral. Insuficiencia de la válvula mitral Insuficiencia de la válvula mitral Es el resultado de la incompetencia y distorsión de la válvula mitral, lo cual evita su cierre total durante la sístole ventricular. La fiebre reumática, que es la causa habitual de la regurgitación mitral, produce engrosamiento, aparición de cicatrices, rigidez y calcificación de las valvas de la válvula mitral. Las comisuras se funden con las cuerdas tendinosas, lo cual provoca el acortamiento y la retracción de las valvas. Una causa no reumática de la regurgitación mitral es el infarto de miocardio, el cual provoca la dilatación del ventrículo izquierdo y el desplazamiento de los músculos papilares. La disfunción de los músculosAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 147 papilares puede producirse también como resultado de la rotura o la fibrosis provocada por la isquemia, el infarto y el aneurisma ventricular en la base de un músculo papilar. Además, la dilatación anular puede originar el cierre mitral incompleto. La causa más común es la dilatación ventricular izquierda, resultante de la enfermedad de la arteria coronaria o de la miocardiopatía dilatada. A medida que evoluciona la incompetencia valvular mitral, el flujo retrógrado hacia la aurícula izquierda hace que aumente la presión auricular izquierda. Esta presión se ve reflejada en las venas pulmonares, ello promueve la trasudación de líquido a los pulmones. El aumento progresivo del flujo retrógrado causa la dilatación y el agrandamiento auricular. El ventrículo izquierdo comienza a dilatarse, dado que debe enfrentarse a un volumen superior de sangre que es devuelto a la aurícula izquierda durante la sístole. Estenosis valvular aórtica El orificio valvular aórtico normal mide aproximadamente 2 cm2 /m2 de supericie corporal. El estrechamiento valvular resulta en su mayoría de la calcificación de las valvas. La calcificación puede extenderse hasta la pared aórtica o la valva anterior de la válvula mitral, causa de la enfermedad mitral producida habitualmente con la estenosis aórtica, o también alcanzar el sistema de conducción eléctrico y provocar el defecto de conducción. Con el curso progresivo de la enfermedad la calcificación hace que la válvula sea inflexible y reduce la apertura a una pequeña ranura. A medida que se estrecha el orificio valvular aórtico la presión ventricular izquierda aumenta, con el fin de generar presiones suficientes para la eyección del volumen latido normal y para empujar el flujo al interior de la aorta a través de la válvula. Esta obstrucción del flujo de salida ventricular izquierdo causa en gradiente de presión entre la aorta y el ventrículo izquierdo durante la sistole. Para mantener el paso del flujo a través del orificio estrechado de la válvula, el grosor de la pared del ventrículo izquierdo aumenta de modo gradual y, finalmente, genera la hipertrofia. Con el tiempo, el flujo que pasa a través de la válvula se hace fijo y el gasto cardíaco no aumenta en respuesta a la demanda. Durante el ejercicio, el aumento de flujo dirigido a las extremidades origina el descenso del flujo sanguíneo cerebral que da como resultado mareos o síncope. La estenosis aórtica se clasifica según se produzca en los niveles supravalvulares, valvular y subvalvular. De estas tres, la estenosis aórticaCapítulo 3 148 valvular es la más común, causada con mayor frecuencia como resultado de una válvula bicúspide o monocúspide congénita y, de manera adquirida, como consecuencia de los cambios degenerativos asociados con la edad. La válvula bicúspide congénita aparece en 1 a 2 % de la población, preponderantemente en los varones (3:1). Una causa menos común de estenosis aórtica es la enfermedad cardíaca reumática. En la estenosis aórtica reumática las cúspides se engruesan y tiene lugar una fusión comisural. La estenosis degenerativa, observada en personas mayores de 65 años, está producida por el engrosamiento y las calcificaciones de la válvula aórtica. La hipertrofia ventricular izquierda se produce en un intento compensatorio de aumentar el gasto cardíaco. Para conseguir una contracción ventricular potente la presión ventricular izquierda de fin de diástole (PVIFD) aumenta, lo cual, a su vez, incrementa la distención de la fibra miocárdica y provoca el aumento de la contracción y la mejora del volumen del latido. El curso clínico de la estenosis aórtica depende del tamaño del orificio valvular y del ventrículo izquierdo compensado. Cuando desciende la contracción miocárdica el ventrículo izquierdo se dilata, ello hace que las presiones diastólicas y auricular izquierda aumenten todiavía más. El comienzo de los síntomas de la insuficiencia cardíaca indica una enfermedad de moderada a severa y la muerte se produce con frecuencia, menos de cinco años después que aparezcan los síntomas. La muerte súbita está asociada con la estenosis aórtica severa (0,5 a 0,7 cm2 ). Insuficiencia valvular aórtica La incompetencia de la válvula aórtica se atribuye a que la sangre expulsada a la arteria aorta durante la sístole vuelve a entrar en el ventrículo izquierdo en la diástole. Para compensar este volumen regurgitante, el ventrículo izquierdo debe producir un volumen de latido más elevado, mediante el incremento de la presión sistólica, lo cual resulta en una eventual dilatación del ventrículo izquierdo. El problema hemodinámico básico en la regurgitación aórtica es la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Existen numerosas causas de esta afección, pero las más comunes son la fiebre reumática, la sífilis y la endocarditis infecciosa. Los trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan, también están implicados en esta enfermedad. Con el tiempo, la PVIFD y la presión auricular izquierda aumentan. A medida que disminuye la contractilidad miocárdica y se produce la insu-Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 149 ficiencia, puede aparecer la regurgitación mitral como resultado de la mala posición de los músculos papilares. Prolapso de la válvula mitral Prolapso de la válvula mitral Afección conocida por las siglas PVM, es una disfunción de las valvas de la válvula mitral que la torna insuficiente y provoca la regurgitación. Este término, descrito por primera vez por Barlow en 1963, refiere el desplazamiento sistólico superior de las valvas mitrales. Son variados los términos empleados (síndrome de la válvula mitral ondulante, síndrome de Barlow, síndrome de clic sistólico, murmullo sistólico tardío y síndrome de la válvula mitral floja) para describir lo que es ya uno de los trastornos más frecuentes que afectan la válvula mitral. Los estudios indican que hasta 15 % de personas jóvenes con una salud aparentemente normal pueden mostrar algún grado de abombamiento o arqueamiento hacia arriba de las valvas mitrales durante la sístole. Cada vez se hace más claro que un gran número de estos casos reflejan lo que se considera un desplazamiento sistólico superior normal de las valvas mitrales. El PVM puede ocurrir como una anomalía aislada o en individuos con otras afecciones del tejido conectivo como los síndromes de Marfan y de Ehler-Danlos. Puede presentarse en asociación con un conducto arterioso persistente, con defectos septales auriculares, con la anomalía de Ebstein o en personas con deformaciones esqueléticas como el tórax en embudo y el tórax en quilla. Aunque se ha encontrado en personas de todas las edades y en uno y otro sexos, es más frecuente en mujeres con menos de 40 años. En el PVM la valva posterior únicamente o las valvas anterior y posterior se abomban hacia arriba introduciéndose en la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. Este abombamiento es debido a la redundancia del tejido valvular resultante de la degeneración mixomatosa de la capa media (esponjosa) de entre las tres capas de la válvula mitral. Esta redundancia, causante de que la válvula mitral sea demasiado grande para el ventrículo, se introduce en la capa fibrosa, debilita la superficie ventricular de la válvula y permite el abombamiento de la válvula debilitada en dirección a la aurícula. Además, puede producirse una prolongación y adelgazamiento de las cuerdas del orificio valvular. Los hallazgos clínicos dependen del grado de prolapso de las valvas en la aurícula. Si las valvas mitrales se prolapsan hasta el punto de quedar interrumpido el contacto entre las dos, se producirá la regurgitación mitral.Capítulo 3 150 Valoración La valoración del paciente con una EVC varía según los síntomas presentados. En los estadios primarios, la enfermedad puede ser identificada solo por la presencia de un soplo específico, pero a medida que avanza el tiempo el paciente puede hacerse más sintomático de amnera progresiva. Por tanto, se hace necesario establecer una valoración basal para determinar tanto la evolución del proceso de la enfermedad como la efectividad del plan médico. Manifestaciones clínicas Estenosis de la válvula mitral Molestias generales: fatiga, disnea de esfuerzo (por hipertensión venopulmonar) palpitaciones, hemoptisis, ronquera, ortopnea, disnea nocturna paroxística e infecciones respiratorias a repetición. Examen físico: taquicardia en reposo, pulso irregular, distensión venosa yugular aumentada en presencia de insuficiencia del ventrículo derecho y onda “a” prominente, con hipertensión pulmonar (ausente en la fibrilación auricular). Palpación cardíaca: temblor diastólico en el ápex. Ruidos cardíacos: S1 aumentado, chasquido de apertura de la válvula mitral y soplo diastólico de baja tonalidad con reforzamiento presistólico del foco mitral. Insuficiencia de la válvula mitral Molestias generales: disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, ortopnea, tos (por congestión pasiva crónica) y palpitaciones. Examen físico: pulso irregular (en presencia de fibrilación auricular o extrasístoles), trazo ascendente agudo del pulso arterial, distensión venosa yugular aumentada en presencia de una insuficiencia del ventrículo derecho y onda “a” prominente con el aumento de la presión del ventrículo derecho. Palpación cardíaca: impulso apical hiperdinámico y desplazado hacia abajo y hacia la izquierda. Ruidos cardíacos: S1 disminuido o ausente, S3 y S4 auscultados en la regurgitación severa y soplo holosistólico mejor auscultado en el ápex (foco mitral).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 151 Prolapso de la válvula mitral Muchas personas presentan esta afección de manera asintomática y solo se le identifica por la exploración física. Molestias generales: dolor torácico atípico, fatiga, palpitaciones, mareos, disnea que puede estar acompañada de aturdimiento y vértigo. Examen físico: anomalías esqueléticas (tórax en quilla o en embudo, escoliosis, cifosis). Palpación cardíaca: normal, a menos que haya evidencia de regurgitación mitral. Ruidos cardíacos: clic meso o telesistólico y murmullo sistólico apical, mejor percibidos por separado o en combinación en el ápex o a lo largo de la base septal izquierda; los hallazgos auscultatorios pueden ser acentuados o disminuidos por los cambios postulares, incluyendo la posición en cuclillas; el murmullo holosistólico en el ápex refleja la presencia de la regurgitación mitral. Estenosis valvular aórtica Molestias generales: fatiga, disnea, ortopnea, angina de pecho, mareos y síncope (signo de severidad). Examen físico: en su forma temprana la TA puede estar normal; en su forma tardía puede presentar disminución de la presión sistólica, la presión del pulso es estrecha, el pulso carotídeo es lento con pequeño volumen. Palpación cardíaca: temblor sistólico palpable en la base del corazón, latido apical fuerte y sostenido durante la sístole. Ruidos cardíacos: puede auscultarse un soplo sistólico intenso y áspero en el foco aórtico y debe buscarse in crescendo-decrescendo, que se irradia a las arterias carótidas y al vértice del ventrículo izquierdo. El soplo es de tono bajo, áspero, rasposo y vibrante, si colocamos la mano sobre la base del corazón se palpa una vibración que es la más intensa de todos los thrill cardíacos y recuerda el ronroneo de un gato. Este ruido depende de la turbulencia del flujo sanguíneo a través de un orificio valvular estrecho. Insuficiencia valvular aórtica Molestias generales: disnea de esfuerzo, palpitaciones, ortopnea, dolor torácico en el esfuerzo, fatiga y disnea paroxística nocturna. Examen físico: pulsaciones arteriales: pulso saltón con elevaciones y caídas rápidas (pulso en martillo de agua), balanceo de cabeza (signo de Musset) piel caliente, mojada y con rubor. La diferencia entre la presiónCapítulo 3 152 arterial sistólica y la diastólica se ensancha de manera extraordinaria en estos pacientes. Palpación cardíaca: temblor sistólico a lo largo de la base septal izquierda (por sobrecarga de volumen), latido apical desplazado lateralmente, temblor sistólico en la escotadura yugular y a lo largo de las arterias carotídeas. Ruidos cardíacos: soplo diastólico decreciente de alta tonalidad y mejor escuchado en la base en apnea posespiratoria (foco aórtico) y murmullo de eyección sistólico mejor auscultado en la base. Estudios clínicos y sus resultados Estenosis de la válvula mitral Electrocardiograma: agrandamiento de la aurícula izquierda (onda P mitral), arritmias cardíacas fundamentalmente fibrilación auricular; en los casos avanzados con hipertensión pulmonar pueden aparecer crecimientos derechos, con desviación del eje del QRS a la derecha. Radiografía del tórax: agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo derecho, congestión venosa pulmonar y edema pulmonar intersticial (en diferentes grados). Ecocardiograma: disminución de la apertura de las valvas, agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo derecho. Cateterización cardíaca: incremento de la presión a través de la válvula mitral, aumento de la presión media de la aurícula izquierda, la presión arterial pulmonar enclavada aumenta y hay bajo gasto cardíaco. Se indica cateterismo cardíaco derecho en presencia de una hipertensión pulmonar severa en la que se sospecha una hipertensión pulmonar arteriolar o ante la duda de que la hipertensión pueda ser reactiva. Insuficiencia de la válvula mitral Electrocardiograma: agrandamiento de la aurícula izquierda, crecimiento del ventrículo izquierdo, arritmias (fibrilación auricular) y extrasístoles. Radiografía del tórax: agrandamiento de cavidades izquierdas y congestión vascular pulmonar. Ecocardiograma: agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo; ventrículo izquierdo hiperdinámico. Prolapso de la válvula mitral Electrocardiograma: puede estar normal, aunque también, mostrar anomalías del segmento ST y la onda T, en especial en las derivacionesAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 153 inferiores u ondas prominentes; se presentan arritmias, taquiarritmias supraventriculares y latidos prematuros auriculares o ventriculares. Radiografía del tórax: se puede detectar agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, congestión pulmonar, así como anomalías esqueléticas (tórax en quilla, en embudo, escoliosis, cifosis). Ecocardiograma: registra un desplazamiento sistólico de ligero a moderado de la valva mitral posterior y/o de ambas valvas y la coartación de la cima de las cúspides, además, el tamaño auricular y la rotura de las cuerdas; por Doppler se registra el grado regurgitación mitral. Cateterización cardíaca: normal, a menos que esté presente la regurgitación mitral; el angiograma del ventrículo izquierdo muestra el prolapso de la válvula mitral. Estenosis valvular aórtica Electrocardiograma: hipertrofia del vntrículo izquierdo, defectos de la conducción: bloqueo A-V de primer grado (distintos grados de bloqueos). Radiografía del tórax: dilatación aórtica y calcificación valvular aórtica. Ecocardiograma: movimiento de la válvula aórtica restringido, engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo y el gradiente por Doppler. Cateterización cardíaca: gradiente de presión durante la sístole al paso de la válvula aórtica, aumento de la presión ventricular izquierda al final de la diástole. Insuficiencia valvular aórtica Electrocardiograma: crecimiento del ventrículo izquierdo. Radiografía del tórax: calcificación de la válvula aórtica, agrandamiento del ventrículo izquierdo y dilatación de la aorta descendente. Ecocardiograma: dilatación del ventrículo izquierdo y aleteo diastólico de la valva anterior. Cateterización cardíaca: aumento de la presión del pulso, aumento de la presión ventricular izquierda al final de la diástole; mediante angiografía con medio de contraste se cuantifica la regurgitación (actualmente este método está en desuso, por el alto valor diagnóstico de la ecocardiografía en todas las valvulopatías). Complicaciones 1. Endocarditis infecciosa. 2. Embolismo.Capítulo 3 154 3. Insuficiencia del VI. 4. Insuficiencia del VD. 5. Rotura de los músculos papilares de las cuerdas tendinosas. 6. Edema pulmonar. Tratamiento médico Medidas asistenciales generales Dictado por la severidad de la alteración valvular: Reposo: es el método idóneo para reducir el trabajo del corazón, lo cual se logra al disminuir la demanda metabólica de oxígeno mediante le reposo físico y mental. El reposo aumenta el flujo plasmático renal, incrementa la filtración glomerular y facilita la diuresis. El tipo de reposo está condicionado por el grado de insuficiencia cardíaca. Durante el reposo absoluto en cama se debe tener presente las medidas para prevenir trombosis venosa por estasis y hacer énfasis en los cambios de posición frecuentes y regulares. Oxígenoterapia: todas las células del organismo requieren administración continua y suficiente de oxígeno. Se utilizará si es necesario, se mantendrán las vías aéreas permeables y se deben eliminar las secreciones bronquiales. La aplicación de oxígeno puede ser mediante careta, tenedor nasal o cateter nasal, lavado en agua a 4 L/min . Colocar al paciente en posición semisentado para permitir una expansión torácica óptima. Dieta: restricción de sodio para los pacientes con signos de congestión pulmonar o sistémica. Tratamiento farmacológico Según los signos y síntomas clínicos del paciente, se recomienda: 1. Digital y diuréticos para la insuficiencia cardíaca. 2. Quinidina, procainamida, propranolol: para tratar los trastornos del ritmo. 3. Anticoagulantes para los pacientes en fibrilación auricular que presentan riesgos de embolización sistémica o pulmonar; warfarina sódica en dosis ajustadas para mantener el tiempo de protrombina a dos veces el control. 4. Profilaxis con antibióticos antes de cualquier procedimiento que aumente el riesgo de endocarditis.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 155 Tratamiento alternativo (cardiología intervencionista) Se indica dilatación percutánea mediante catéter provisto de balón: procedimiento paliativo que aún está sujeto a investigación, empleado en el tratamiento de la estenosis valvular calcificada. Este proceder implica el paso de un catéter por la válvula estenosada bajo control fluoroscopio. Una vez colocado en el lugar adecuado, el balón se infla repetidamente hasta que se disminuye el gradiente valvular. En la actualidad, este método está limitado a los pacientes que pueden presentar ciertos riesgos si se les practica la cirugía valvular, incluyendo los niños, las personas de edad avanzada y las mujeres en edad fértil. Se indicada cardioversión para pacientes con valvulopatía mitral que están en fibrilación auricular. Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada cuando la terapia médica ya no es capaz de aliviar los síntomas clínicos o cuando hay una evidencia diagnóstica de insuficiencia miocárdica progresiva. Comisurotomía mitral abierta (valvulotomía): separación quirúrgica de las valvas valvulares estenosadas y fundidas, mediante la inserción de un dilatador expansible en el interior del orificio mitral, y separación de las comisuras fusionadas; procedimiento paliativo que se lleva a cabo solo en la estenosis mitral pura que afecta las valvas y no las cuerdas; está contraindicada en los pacientes con antecedentes de embolias o insuficiencia mitral asociada. Anuloplastia valvular: procedimiento reparador del anillo valvular, las cuerdas o los músculos papilares, realizado en la regurgitación mitral y tricuspídea. Sustitución valvular: reemplazo de la válvula incompetente o estenosada por una válvula bioprotésica o mecánica; las válvulas empleadas comúnmente son los discos inclinables de pinolita, los heteroinjertos porcinos, las válvulas pericárdicas. Diagnósticos de enfermería Los más frecuentes en las afecciones valvulares son: I. Alto riesgo de infección relacionado con cambios degenerativos y/o funcionales de las válvulas cardíacas. II. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el aumento de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar, secundario a la congestión pulmonar (ver tema: Insuficiencia cardíaca).Capítulo 3 156 III. Disminución del gasto cardíaco relacionados con el deterioro de los factores mecánicos del corazón (ver tema: Insuficiencia cardíaca). IV. Exceso del volumen de líquido relacionado con los mecanismos compensadores renales (ver tema: Insuficiencia cardíaca). V. Intolerancia a la actividad relacionada con fatiga, disminución de las reservas cardíacas (ver tema: Insuficiencia cardíaca). VI. Ansiedad relacionada con el deterioro de la función cardíaca (ver tema: Insuficiencia cardíaca). Diagnóstico de enfermería I Alto riesgo de infección relacionados con cambios degenerativos y/o funcionales de las válvulas cardíacas. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de enfermedad valvular y necesidad de instrumentación. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Evite infección. b) Manténgase libre de infección. c) Manténgase sin infección. 2. Criterios de evaluación: a) Presentando temperatura corporal dentro de los límites de referencia. b) Logrando buen estado general, sin signos de infección. c) Obteniendo resultados negativos de los hemocultivos. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar estado general del paciente (metabólico, nutricional e inmunológico). 2. Valorar y controlar el sitio donde se desarrollará el procedimiento. 3. Aplicar profilaxis de endocarditis según criterio. 4. Controlar temperatura corporal y otros signos de sepsis frecuentemente después del procedimiento. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente:Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 157 1. Detectar algún deterioro en estos sistemas que favorezcan a la infección. 2. Detectar foco séptico local. 3. Proteger al paciente de la posible instalación de un germen patógeno en las válvulas degeneradas o de mal funcionamiento. 4. Tener en cuenta que la temperatura elevada es la respuesta del organismo a la presencia de agente infeccioso. Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene libre de infección, no presenta aumento de temperatura, ausencia de signos y síntomas de infección, hemocultivos negativos. Endocarditis infecciosa Es un proceso inflamatorio que afecta la capa endotelial del corazón, incluyendo las válvulas cardíacas y los defectos septales, si están presentes. Aspectos básicos para la valoración de enfermería La infección bacteriana o fúngica del endocardio puede comprometer la función cardíaca si se deja sin tratamiento. La endocarditis aguda es producida por gérmenes patógenos altamente agresivos y se caracteriza por el comienzo brusco y la rápida destrucción de los tejidos cardíacos. La endocarditis subaguda empieza típicamente de una manera insidiosa. Debido a que los organismos que provocan la infección son, por lo general, menos virulentos, la enfermedad puede permanecer en un estadio subclínico durante un periodo de hasta 8 semanas. La incidencia precisa de la endocarditis infecciosa (EI) no es conocida. Se estima que de cada 1 000 pacientes hospitalizados, 5 padecen una endocarditis. Los varones son afectados con una frecuencia de 2 a 5 veces mayor que las mujeres. El índice de mortalidad total es de 20 a 30 %, pero en los pacientes de edad avanzada la mortalidad puede alcanzar 70 %. Aunque la incidencia de la EI no ha cambiado en los últimos dos decenios, los patrones epidemiológicos han variado. En la era anterior a los antibióticos era considerada de forma primordial una enfermedad de adultos jóvenes, la mayoría de los cuales tenían las válvulas deterioradas como consecuencia de enfermedades reumáticas padecidas en la infancia. El promedio de edad de los pacientes con endocarditis ha aumentado hasta los 55 años. Aunque la mayoría de las infecciones todavía seCapítulo 3 158 producen en personas con una enfermedad cardíaca preexistente, el número de casos de endocarditis en pacientes con válvulas cardíacas funcionalmente normales ha aumentando. Esto puede atribuirse al creciente número de administración de fármacos por vía intravenosa y al incremento de la población de edad avanzada. Los pacientes que padecen inmunosupresión son susceptibles a la bacteriemia transitoria y a padecer de endocarditis infecciosa. Patogenia La endocarditis infecciosa comienza con la introducción de un agente patógeno en el torrente circulatorio que causa una bacteriemia (o con menos frecuencia una fungemia). La bacteriemia es en realidad una condición habitual que sigue al traumatismo de las superficies epiteliales ricas en bacterias indígenas. Normalmente es subclínica, transitoria y autolimitada. Fisiopatología Por razones no del todo comprendidas, las bacterias se sienten atraídas por las estructuras cardíacas lesionadas, en particular por las áreas de flujo sanguíneo turbulento. Una vegetación estéril, o trombo, compuesta de fibrina y plaquetas, se deposita sobre las válvulas o las áreas adyacentes cuando el tejido endocárdico se lesiona. Estas vegetaciones son como imanes para los microorganismos circulantes, los cuales se adhieren al trombo y proliferan. Los complejos de fibrina y plaquetas rodean al agente patógeno y forman una estructura parecida a un quiste que tiene como finalidad sellar la colonia para evitar la entrada de linfocitos y de otras células defensivas responsables de la erradicación de los antígenos. Las estructuras afectadas cicatrizan de manera eventual y su función se deteriora. Las laminillas valvulares pueden retraerse o erosionarse, lo cual conduce a la insuficiencia valvular. La infección también puede adentrarse en el miocardio y causar defectos en la conducción, fístulas, abscesos y rotura de las cuerdas tendinosas o del septo ventricular. Las vegetaciones pueden romperse, ya que siempre están situadas en áreas con un flujo sanguíneo de alta velocidad. El embolismo produce infartos y abscesos en otras áreas del corazón, del cerebro, de los pulmones, del bazo o de las extremidades. Puede producirse la invasión de las paredes arteriales, lo cual provoca aneurismas micóticos que corren peligro de romperse en cualquier momento, incluso años después del tratamiento.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 159 Este mecanismo explica cómo se desarrolla la endocarditis en pacientes que tienen válvulas lesionadas o una historia de traumatismos en otras zonas del endocardio. No obstante, no se detecta enfermedad cardíaca subyacente entre 20 y 40 % de los pacientes. El mecanismo mediante el cual los microorganismos se instalan en corazones de apariencia normal no está claro. De hecho, es posible que la causa subyacente de la mayoría de estos casos sea una lesión endocárdica no reconocida, por pequeña que esta sea. Puertas de entrada para la bacteriemia Pueden resultar vías de acceso al organismo las siguientes: 1. Cavidad bucal: procedimientos dentales, abscesos, empleo del hilo dental no encerado y colocación de puentes. 2. Tracto respiratorio alto: intubación orotraqueal, broncoscopia y neumonía. 3. Tracto gastrointestinal: enema de bario, sigmoidoscopia, colonoscopia y biopsia hepática percutánea. 4. Sistema genitourinario: cateterización, uretrotomía, prostatectomía y citoscopia. 5. Tracto reproductivo femenino: parto, aborto, dispositivos intrauterinos y enfermedad inflamatoria pélvica. 6. Piel: furúnculos, acné infectado o apretado. 7. Sistema circulatorio: empleo prolongado de dispositivos de acceso a vía arterial o venosa y empleo de drogas. Agentes infecciosos 1. Estafilococos: a) Staphylococcus aureus: altamente virulento, asociado con 45 a 73 % de la mortalidad, afecta a las válvulas normales, es responsable de 50 % de los casos agudos. El agente puede entrar a través de la cavidad bucal, aparato respiratorio alto o la piel. b) Staphylococcus faecalis: causa tanto la infección aguda como la subaguda. c) Staphylococcus epidermidis: implicado en la sustitución valvular, está asociado con los procedimientos dentales y puede también originarse en el aparato respiratorio alto y en las infecciones cutáneas. 2. Estreptococos: baja virulencia, responsable de 40 a 80 % de los casos subagudos:Capítulo 3 160 a) Streptococcus viridans: afecta casi siempre las válvulas ya lesionadas, es muy abundante en la cavidad bucal y en el aparato respiratorio alto. 3. Enterococcus está asociado con la edad avanzada y a los procedimientos urológicos en los varones y en las mujeres en edad fértil. 4. Organismos gramnegativos: a) Escherichia coli: puede entrar or el aparato gastrointestinal o genitourinario. b) Klebsiella, Pseudomonas, Serratia: este tipo de infección se produce en personas de edad avanzada, consumidoras de drogas por vía intravenosa o pueden ser adquiridas por procedimientos. 5. Hongos: la incidencia de endocarditis fúngica es elevada en los drogadictos, en el uso inapropiado de agentes antimicrobianos e inmunodepresores. a)Candida. b) Aspergillus. Manifestaciones clínicas Malestar general 1. Elevación concurrente de la temperatura: a) Endocarditis aguda: fiebre elevada de 39 a 40 °C . b) Endocarditis subaguda: fiebre moderada < 39 °C . En ocasiones se observan temperaturas normales en los pacientes de edad avanzada. 2. Escalofríos que alternan con sudación profusa. 3. Palidez, debilidad, artralgia, anorexia, pérdida de peso y dolor de cabeza. 4. Signos de embolización de la vegetación (periféricos, cerebrales y sistémicos). 5. Petequias en la conjuntiva, paladar, mucosa bucal y extremidades. 6. Hemorragias en astillas en los lechos ungueales. 7. Nódulos de Osler. 8. Manchas de Roth. 9. Lesiones de Janeway. Cambios neurológicos Aunque los émbolos sistémicos con frecuencia son complicaciones de la endocarditis, solo en ocasiones resultan ser el primer síntoma. Pueden producir accidentes vasculares cerebrales, infarto de miocardio, insufi-Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 161 ciencia arterial aguda en una extremidad, dolor abdominal o dolor en el costado con hematuria. Ruidos cardíacos 1. Estadio temprano de la infección: normal. 2. Estadio tardío de la infección: soplos, si se produce el deterioro valvular, el galope ventricular S3 indica una insuficiencia ventricular. Abdomen Se presenta esplenomegalia (en 23 % de los pacientes con endocarditis aguda y en 44 % de los pacientes con endocarditis subaguda). Manifestaciones de faringitis estreptocócica La fiebre reumática es una enfermedad que puede prevenirse. Al erradicarla, también casi desaparecerá una importante cardiopatía invalidante, la cardiopatía reumática. Es posible evitar casi todos los ataques primarios de fiebre reumática con la administración de penicilinas a sujetos con infecciones estreptocócicas. Los signos y síntomas de esta afección son: 1. Fiebre de 38 a 40 °C . 2. Sensación de frío. 3. Dolor repentino de faringe. 4. Enrojecimiento difuso de la faringe con exudado en la región bucofaríngea (casi siempre después del primer día). 5. Ganglios linfáticos agrandados y dolorosos. 6. Dolor abdominal (más común en niños). 7. Sinusitis y otitis media agudas (pueden deberse a estreptococos). Complicaciones La embolización sistémica del riñón, el bazo o el cerebro se produce en 30 % de los pacientes con EI del lado izquierdo. El embolismo pulmonar está asociado con la endocarditis del lado derecho. El embolismo micótico de la arteria cerebral media y la apoplejía produce déficit neurológico. La enfermedad cardíaca valvular puede resultar de una infección aguda o de una endocarditis subaguda de larga duración.Capítulo 3 162 Diagnóstico clínico La única forma de establecer el diagnóstico definitivo de la endocarditis es la realización de hemocultivos. Se realizan seis hemocultivos a partir de muestras obtenidas de diferentes lugares de punción. El diagnóstico está basado en, al menos, dos hemocultivos positivos por el mismo germen. Debido a que los síntomas son muy variables, poco específicos y con frecuencia sutiles, el diagnóstico inicial probable de EI a menudo se formula a partir de una historia de lesión cardíaca preexistente en el paciente, en procedimientos médicos o dentales recientes. El germen está presente en los hemocultivos en alrededor de 90 % de los casos. Sin embargo, los cultivos estériles no descartan la presencia de endocarditis. En la endocarditis subaguda de larga duración el nivel de microorganismos circulantes puede ser tan bajo que su cultivo es prácticamente imposible. Las válvulas protésicas y la endocarditis del lado derecho están colonizadas a menudo por bacterias poco usuales que son difíciles de cultivar. Muchos hongos son también difíciles de cultivar. En la endocarditis fúngica es habitual la migración de los émbolos grandes hacia las extremidades inferiores, ello hace necesario en estos casos realizar trombectomía y cultivo de los émbolos. Por todas estas razones, el hemocultivo, aunque es el elemento más importante para establecer el diagnóstico y el factor etiológico de la endocarditis (bacteriana, viral o fúngica), es necesario el análisis minucioso de la clínica y de otros estudios diagnósticos. Estudios diagnósticos y sus resultados Pruebas de laboratorio: 1. En sangre: a) Anemia normocrómica y normocítica. b) Eritrosedimentación acelerada. c) Leucocitosis en la infección aguda. d) Hemocultivos: identifican el germen responsable (negativos en 5 a 15 % de los casos). e) Factor reumatoideo: positivo en 50 % de los pacientes con una infección de 6 semanas o más. 2. Orina: proteinuria, cilindros de leucocitos, microhematuria. 3. Bioquímica en sangre: creatinina elevada, si hay complicaciones renales.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 163 4. Electrocardiograma: normal, aunque en casos tardíos pueden presentar alteraciones de la conducción, fibrilación auricular, flutter auricular. 5. Ecocardiograma: vegetaciones o abscesos, afectación valvular, disfunción del ventrículo izquierdo. Tratamiento profiláctico de la endocarditis Esta proflaxis se debe aplicar a personas de riesgo que se someten a los procedimientos siguientes: 1. Manipulación dentaria. 2. Operaciones quirúrgicas que abarcan la mucosa respiratoria o intestinal. 3. Broncoscopia. 4. Escleroterapia para várices esofágicas. 5. Dilatación esofágica. 6. Cirugía de vesícula biliar. 7. Cistoscopia. 8. Dilatación uretral. 9. Cateterización uretral si hay infecciones del aparato urinario. 10. Cirugía del aparato urinario si hay infección. 11. Cirugía prostática. 12. Colonoscopia. 13. Incisión y drenaje de tejido infectado. 14. Histerectomía vaginal. 15. Parto vaginal en presencia de infección. Se indica tratamiento profiláctico con penicilinas orales (muy apropiado para la mayoría de los pacientes); puede emplearse eritromicina o tetraciclina (para los pacientes alérgicos a las penicilinas) en los pacientes que reciben penicilina oral como profilaxis continua de la fiebre reumática. La administración de estos antibióticos se recomienda el día antes, durante y después del procedimiento. Tratamiento médico Medidas asistenciales generales En pacientes con endocarditis se recomienda: 1. Indicar reposo: hospitalización de 4 a 6 semanas durante la fase aguda.Capítulo 3 164 2. Controlar signos vitales cada 4 h hasta que el paciente este clínicamente estable. 3. Ordenar dieta hiposódica e hiperproteíca, si es tolerada, y ofrecer suplementos dietéticos de alto contenido calórico si es incapaz de comer bien. 4. Mantener una vía venosa segura para la administración de los antibióticos y controlar la cantidad y velocidad de los líquidos; verificar la aparición de flebitis (preferiblemente debe ser un abordaje venoso profundo). Tratamiento farmacológico 1. Antibióticos: por periodos de 4 a 6 semanas, según resultados del antibiograma. En casos agudos se debe comenzar la terapia inmediatamente, ante un caso de endocarditis subaguda con hemocultivos negativos, suponga que hay una infección estreptocócica y trátela con una combinación de penicilina y aminoglucósidos. 2. Antipiréticos: para combatir la fiebre. 3. Anticoagulantes: se indican si hay trombos o fibrilación auricular. 4. Otro agentes: impuestos por las complicaciones (antiarrítmicos, diuréticos y vasodilatadores). Tratamiento quruirúrgico La sustitución valvular puede estar indicada. La extirpación de vegetaciones y trombos solo se recomienda si existe una sepsis no controlable. El reemplazo valvular puede estar indicado en la endocarditis protésica. Diagnósticos de enfermería Los más frecuentes en la endocarditis infecciosa son: I. Alteración de la temperatura corporal relacionada con el proceso infeccioso. II. Alto riesgo de lesión: flebitis relacionada con la presencia de vía venosa invasiva. (La utilización de esta categoría diagnóstica se justifica, pues, si utilizáramos la categoía riesgo de infección, estableceríamos una contradicción entre el diagnóstico médico y el diagnóstico de enfermería, por presentar el paciente un proceso infeccioso).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 165 III. Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización. IV. Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular esplénica relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización. V. Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular renal relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización. VI. Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular cerebral relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización. VII. Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular pulmonar relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras derechas del corazón. VIII. Déficit de actividades recreativas relacionado con la hospitalización prolongada. IX. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con factores biológicos (fiebre e infección). (Ver tema:Insuficiencia cardíaca). X. Intolerancia a la actividad relacionada con la presencia de fatiga. (Ver tema: Insuficiencia cardíaca). XI. Ansiedad relacionada con el deterioro de su integridad biológica. (Ver tema: Insuficiencia cardíaca). Diagnóstico de enfermería I Alteración de la temperatura corporal relacionada con proceso infeccioso. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): expresa malestar, debilidad, escalofríos y sudación, fotofobia, irritabilidad, mialgias y artralgias. — Datos objetivos (DO): elevación recurrente de la temperatura, vasodilatación y estremecimiento, pérdida de peso, anorexia, taquipnea, taquicardia, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, hemocultivos positivos, anemia. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Normalice temperatura corporal. b) Disminuya temperatura corporal.Capítulo 3 166 c) Regule temperatura corporal. 2. Criterios de evaluación a) Alcanzando cifras de temperatura corporal entre los límites de referencia. b) Logrando resultados de laboratorios dentro de los límites de referencia (leucocitos, eritro, hemocultivo). c) Logrando disminución del proceso infeccioso. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar signos de deshidratación. 2. Medir y controlar temperatura cada 6 u 8 h, según criterio. 3. Controlar los ingresos y egresos, según criterio, y tener en cuenta la pérdida de agua debido a la transpiración y temperatura elevada mantenida. 4. Fomentar la ingestión de líquido según estado del paciente. 5. Administrar antibióticos, antimicóticos, antivirales, según criterio. 6. Administrar antipiréticos según criterio. 7. Fomentar el reposo relativo en su habitación. 8. Aplicar medidas antitérmicas para disminuir la temperatura corporal: a) Mantener un ambiente fresco. b) Aplicar sábanas húmedas. c) Evitar exceso de ropa. d) Aplicar baño a temperatura de 37 °C . e) Colocar compresas frías en las axilas, región frontal y nuca. f) Aplicar en la piel agua y alcohol a partes iguales, mediante el uso de esponja. g) Evitar el secado enérgico de la piel. 9. Cambiar con frecuencia la ropa de cama y personal. 10. Controlar los resultados de laboratorio referente al recuento hematológico completo, eritrosedimentación y hemocultivo. 11. Valorar la puerta de entrada de la vía venosa invasiva, para detectar a tiempoel enrojecimiento o hinchazón. 12. Cambiar la vía venosa periférica cada 48 o 72 h, si la vía venosa es profunda, realizar su cambio cada 7 o 14 días, según criterio. 13. Mantener un ambiente tranquilo y sin ruidos. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Considerar que la transpiración refleja el intento del cuerpo de reducir temperatura; a medida que aumenta la fiebre, se incrementa la pérdida de agua a través de la piel. 2. Tener en cuenta que la temperatura elevada es la respuesta delAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 167 organismo a la presencia de agente infeccioso, debemos monitorizarla para caracterizar su tipo (intermitente, continua, remitente o recurrente, ondulante y héctica. 3. Evitar el balance hídrico negativo (la pérdida de 1 kg en 24 h puede indicar la necesidad de efectuar restitución o aporte mayor de líquido, recordamos que 1 kg de peso es aproximadamente igual a 1 L de agua). 4. Mantener el balance hídrico equilibrado. 5. Utilizar farmacoterapia según el resultado del antibiograma. 6. Reducir la temperatura y favorecer el bienestar. 7. Conservar y disminuir el gasto energético, al provocar disminución del metabolismo basal y la actividad muscular. 8. Potenciar la pérdida de calor mediante el uso de mecanismos físicos y otras acciones: a) Radiación. b) Conducción y evaporación. c) La ropa evita la pérdida de calor. d) Nunca aplicar agua fría, pues provoca vasocontricción periférica, y evita la pérdida de la temperatura central. e) En estas regiones se encuentran los grandes vasos sanguíneos a flor de la piel. f) Evaporación. g) Podemos provocar aumento de la temperatura por fricción. 9. Mejorar la comodidad y el bienestar del paciente, afectada por la sudación frecuente que presenta. 10. Considerar que la leucocitosis persistente y la eritrosedimentación elevada pueden indicar que el antibiótico administrado no es el adecuado, o revelar la existencia de abscesos miocárdicos. 11. Detectar presencia de flebitis y la necesidad de cambio de vía. 12. Evitar formación de flebitis o colonización. 13. Contribuir a la sedación del paciente, pues por lo general se manifiestan irritables. Evaluación (respuesta del paciente) Normaliza temperatura corporal y logra temperatura entre 36 y 36,9 °C. Diagnóstico de enfermería II Alto riesgo de lesión: flebitis, relacionada con la presencia de vía venosa invasiva.Capítulo 3 168 Valoración específica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de vía venosa periférica o profunda para administración de fármacos. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Manténgase sin lesión. b) Evite lesión. 2. Criterios de evaluación: a) Manifestando ausencia de signos y síntomas de flebitis. b) Manteniéndose sin flebitis. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar y controlar con frecuencia el sitio de entrada del catéter o la cánula, así como el trayecto de la vena. 2. Cambiar la vía venosa periférica cada 72 h y la profunda, cada 7 o 10 días, según criterio. 3. Administrar medicamentos con una dilución adecuada. 4. Realizar cura seca cerca del sitio de entrada de la vía de acceso, aplicando antibiótico de forma tópica. 5. Evitar introducir el catéter o cánula si esta se desplaza hacia fuera. 6. Mantener la entrada o vías de acceso protegidas. 7. Registrar fecha de colocación de la vía en el sello realizado con la cinta adhesiva. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Detectar precozmente signos y síntomas de flebitis que nos indiquen la necesidad de cambio (rubor, dolor, calor, hinchazón). 2. Evitar el riesgo de flebitis o colonización. 3. Tener en cuenta que las sustancias muy concentradas pueden irritar la pared del vaso y provocar flebitis química. 4. Evitar curas que permitan arrastrar gérmenes que pueden alojarse en esa área y penetrar al torrente circulatorio. 5. Impedir la introducción de la flora bacteriana al torrente sanguíneo. 6. Evitar la acumulación de polvo y suciedades provenientes del medio ambiente. 7. Tener un control y monitoreo de la fecha para establecer su cambio.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 169 Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene con vía venosa invasiva permeable, sin signos de flebitis. Diagnóstico de enfermería III Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de colonización en una válvula. Presencia de trombos en unas de las cámaras derechas del corazón. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Manténgase sin alteración de la perfusión periférica. b) Evite alteración de la perfusión periférica. 2. Criterios de evaluación: a) Evidenciando ausencia de dolor, impotencia funcional. b) Presentando una buena calidad del pulso arterial. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar signos y síntomas de embolismo arterial periférico como: a) Presencia y calidad de los pulsos periféricos. b) Presencia de dolor, frialdad o palidez. c) Impotencia funcional. El razonamiento para la órden anterior es el siguiente: 1. Valorar el compromiso cardiovascular para su intervención inmediata. Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene sin alteración de la perfusión periférica y no se manifiesta compromiso arterial. Diagnóstico de enfermería IV Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular (esplénica) relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización.Capítulo 3 170 Valoración específica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de colonización en una válvula. Hay presencia de trombos en una de las cámaras izquierda del corazón. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Manténgase sin alteración de la perfusión esplénica. b) Evite alteración de la perfusión esplénica. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando ausencia de dolor abdominal. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar presencia de esplenomegalia, dolor abdominal o sensibilidad al tacto en el hipocondrio izquierdo. El razonamiento para la órden anterior es el siguiente: 1. Valorar compromiso cardiovascular para su intervención inmediata. La embolización esplénica se puede presentar en 44 % de los casos. Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene sin alteración en la perfusión tisular esplénica, no se evidencia la presencia de esplenomegalia ni de dolor abdominal. Diagnóstico de enfermería V Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular (renal) relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización. Valoración especifica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de colonización en una válvula, o de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 171 Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Manténgase sin alteración la perfusión renal. b) Evite alteración de la perfusión renal. 2. Criterios de evaluación: a) Evidenciando ausencia de hematuria. b) Logrando volumen urinario adecuado en 24 h . Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar el patrón urinario con frecuencia. El razonamiento de la órden anterior es el siguiente: 1. La reducción del volumen urinario puede reflejar la existencia de embolismo o infarto renal. La hematuria está asociada al embolismo. Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene sin alteración en la perfusión renal, se evidencia volumen urinario adecuado, sin presencia de hematuria. Diagnóstico de enfermería VI Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular (cerebral) relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón y su posible embolización. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de colonización en una válvula. Presencia de trombos en una de las cámaras izquierdas del corazón. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mantenga estable la perfusión cerebral. b) Evite alteración de la perfusión cerebral. 2. Criterios de evaluación: a) Manteniéndose alerta, orientado y sin presentar dolor de cabeza. b) Poniendo en evidencia un adecuado proceso del pensamiento.Capítulo 3 172 Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar y controlar el estado neurológico mediante la exploración de: a) Nivel de conciencia. b) Sistema motor. c) Comunicación verbal. d) Presencia de dolor. El razonamiento de la órden anterior es el siguiente: 1. Detectar presencia de embolismo en el SNC, el cual puede ocurrir en 6 o 31 % de los casos. Evaluación (respuesta del paciente) Mantiene perfusión tisular cerebral adecuada, se encuentra consciente, orientado, sin afección motora, niega dolor de cabeza. Diagnóstico de enfermería VII Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular (pulmonar) relacionada con la presencia de trombos en una de las cámaras derechas del corazón. Valoración especifica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de trombos en una de las cámaras derechas del corazón. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Manténgase sin alteración la perfusión pulmonar. b) Evite alteración de la perfusión pulmonar. 2. Criterios de evaluación: a) Logrando patrón respiratorio adecuado. b) Experimentando ausencia de dolor, disnea, tos y hemoptisis. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Realizar valoración pulmonar frecuentemente, para explorar: a) Presencia y características del dolor. b) Frecuencia respiratoria. c) Auscultación de sonidos respiratorios.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 173 d) Síntomas acompañantes (tos, frialdad, hemoptisis, taquipnea, disnea, cianosis, hipotensión, entre otras). 2. Administrar anticoagulante (heparina) según criterio. 3. Controlar y valorar radiografías de tórax con frecuencia. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Tener en cuenta que los signos tempranos de embolismo pueden ser muy sutiles y no ser detectados, a no ser que se efectúe una valoración cuidadosa. 2. Evitar el riesgo de embolismo o formación de trombos. 3. Determinar la evolución, el tamaño y la localización de la obstrucción vascular, así como el estado cardiopulmonar. Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene con un patrón respiratorio adecuado, refiere ausencia de dolor torácico, disnea, tos y hemoptisis. Diagnóstico de enfermería VIII Déficit de actividades recreativas relacionadas con hospitalización prolongada. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): refiere déficit de distracciones y presencia de aburrimiento. — Datos objetivos (DO): internación hospitalaria prolongada (4 a 6 semanas) se observa desinteresado, con exceso de sueño, intranquilo y enfadado. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Incorpore actividades recreativas. b) Realice actividades recreativas. c) Participe en actividades recreativas. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando disminución del aburrimiento. b) Participando en actividades de grupo. d) Desarrollando juegos instructivos y de distracción.Capítulo 3 174 Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar el déficit de distracción y diferenciarlo de la evolución de la enfermedad. 2. Valorar el nivel cultural, educacional y el tipo de interés por las diversiones para explorar las actividades apropiadas. 3. Proporcionar actividades destinadas a la diversión como la terapia ocupacional, la lectura, la televisión, los pases de fin de semana y el programa de ejercicios diario, según estado del paciente. 4. Crear un esquema de actividades que hagan al paciente sentirse útil y distraído. El razonamiento de cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Tener en cuenta que los signos reactivos de aburrimiento son similares a los signos tempranos de bajo gasto cardíaco. 2. Considerar que a medida que mejora el estado general del paciente, comienza a mostrar signos de aburrimiento y expresa la sensación de hallarse atrapado. 3. Variar la rutina diaria puede aumentar el estímulo y el interés por participar en las actividades y en el cuidado de sí mismo. 4. Mantener el bienestar físico y psicológico. Evaluación (respuesta del paciente) Expresa disminución del aburrimiento, participa en actividades de entretenimiento y distracción. Síndromes vasculares periféricos venosos y arteriales Se define como enfermedad vascular periférica todo proceso patológico que afecte la anatomía vascular de los miembros, ya sea afecciones venosas, arteriales o linfáticas. Aspectos básicos para la valoración de enfermería El número de pacientes con enfermedades arteriales periféricas aumenta por el incremento de la expectativa de vida en los países desarrollados. Los ancianos son especialmente vulnerables a las enfermedades de este tipo, así como a la presencia de los factores de riesgos muy ligados a la aterosclerosis, como la diabetes mellitus, la hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo, etc.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 175 En los últimos 30 años los avances terapéuticos y la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas para el tratamiento de las enfermedades vasculares ha mejorado la atención, la evolución y el pronóstico de estos pacientes. Una parte importante del papel de enfermería es enseñar al enfermo y a su familia métodos de prevención de estas afecciones vasculares. El paciente necesita comprender las medidas que limitan el progreso de su enfermedad subyacente y prevenir complicaciones, para que pueda vivir en relativa buena salud y comodidad. Anatomía y fisiología La actividad de los tejidos corporales depende del funcionamiento eficaz de las arterias, las venas y los vasos linfáticos. Las arterias les traen sangre, oxígeno y nutrientes; las venas se llevan la sangre desoxigenada y los productos de desecho, y los vasos linfáticos transportan líquidos de los tejidos linfáticos. Las enfermedades de los vasos sanguíneos, a menos que se corrijan oportunamente, dañan los tejidos irrigados por el vaso afectado. Arterias Las arterias tienen paredes más gruesas y con fibras musculares. Dentro de las arterias más importantes para el estudio de este tema citamos, por regiones, las siguientes: 1. Cuello: a) Carótida común. b) Carótida externa. c) Carótida interna. 2. Miembros superiores: a) Arteria subclavia. b) Arteria axilar. c) Arteria humeral. d) Arteria cubital. e) Arteria radial. 3. Tórax y abdomen: a) Arteria aorta ascendente y descendente torácica. b) Arteria aorta abdominal suprarenal e infrarenal. c) Arterias ilíacas. 4. De los miembros inferiores:Capítulo 3 176 a) Arteria femoral. b) Arteria poplítea. c) Arteria peronéa d) Arterias tibial anterior y posterior. e) Arteria pedia (continuación de la arteria tibial anterior). Se señalan solo las grandes arterias que con más frecuencia se encuentran afectadas. Venas Sus paredes tienen gran elasticidad, lo que les permite pulsar o “ceder” con cada chorro de sangre impulsado por el corazón, dilatarse y experimentar contracción, de modo que el volumen de sangre que fluye a cualquier parte del organismo puede ser regulado según las necesidades metabólicas de los tejidos. Dentro de las venas de más interés tenemos: 1. De miembros superiores: a) Superficiales: - Vena cefálica. - Vena basílica. - Vena mediana cubital. b) Profundas: - Vena axilar. - Venas humerales (2). - Venas cubitales (2) 2. De miembros inferiores: a) Superficiales: - Vena safena magna (cara interna) - Vena safena parva (cara externa) b) Profundas: - Femoral común. - Femoral profunda y superficial. - Peroneas (2) - Tibiales anteriores (2) - Tibiales posteriores (2) Al producirse una obstrucción de un sector vascular, arterial o venoso se establece un mecanismo compensador que desarrolla una circulación colateral, de modo que los tejidos sigan recibiendo sangre. Esta es una respuesta muy importante del organismo, relacionada con la gran plasticidad de los vasos sanguíneos para asegurar la irrigación ininterrumpidaAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 177 de los sectores afectados. La circulación colateral puede existir en condiciones fisiológicas y patológicas; en el primero de los casos, se realiza por vasos laterales, que se extienden paralelamente a los vasos fundamentales y se denominan colaterales. Es más difícil que se desarrolle una adecuada circulación colateral si el trastorno circulatorio ocurre de forma brusca, no así en los casos cró- nicos. Un término muy utilizado para describir la falta de riego sanguíneo es la isquemia. Muchas veces todos hemos experimentado la sensación de “pinchazos” en los pies o en las piernas por haber estado sentados con las piernas cruzadas demasiado tiempo, lo cual hace que la presión obstruya el riego sanguíneo y cuando se mueve la pierna, se siente pesada, adormecida y torpe. Estas sensaciones desaparecen muy rápido al cambiar de posición, ejercitar el miembro y mejorar la circulación. Síndrome venoso periférico (miembros inferiores) Este síndrome lo confirma la insuficiencia de la válvula del cayado de la safena y algunos comunicantes, que permiten el paso de la sangre del sistema venoso profundo al superficial, además, por una inflamación de la pared venosa con alteraciones de la coagulación de la sangre que puede retardar la circulación de retorno o no. Abarca las afecciones siguientes: 1. Insuficiencia venosa crónica: a) Primaria: - Várices esenciales de miembros inferiores. - Analvulosis del sistema venoso profundo. b) Secundarias: - Destrucción valvular venosa en el síndrome postrombótico (várices secundarias). 2. Insuficiencia venosa aguda: a) Obstrucción del sistema venoso profundo (tromboflebitis venosa profunda). Várices Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas debidas a una insuficiencia valvular venosa. Los sitios más frecuentes de aparición son las venas superficiales de las piernas, como consecuencia la posición bípeda del hombre.Capítulo 3 178 Las várices constituyen una enfermedad muy frecuente, aunque las estadísticas son muy disímiles, constatan esta afirmación. En adultos mayores de 30 años es más frecuente en mujeres que en hombres. Fisiopatología En la fisiopatología de las várices se incluyen los aspectos siguientes: 1. Elementos valvulares. 2. Elasticidad de la pared venosa y capacidad de la vena. 3. Vis a tergo: transacción al sistema venoso a través de la red capilar de la función sistólica del corazón. 4. Vis a fronte: efecto aspirativo que se realiza al efectuarse la diástole de cavidades derechas y la presión negativa intratorácica y de la cavidad abdominal. 5. Vis laterales: los latidos arteriales de las arterias acompañantes de las venas. 6. Bomba muscular: efecto que produce sobre las venas de las pantorrillas la contracción de la masa muscular de la pantorrilla (corazón venoso poplíteo). Patogenia Várices esenciales. Se originan por factores predisponentes (sexo, edad, obesidad, adelgazamiento, ortostatismo prolongado, herencia y factores constitucionales). Várices secundarias. Son causadas por: 1. Fístulas arteriovenosas. 2. Compresiones extrínsecas abdominal (embarazo, tumores, etc). 3. Secuelas poslebíticas. 4. Angiodisplasias. Cuadro clínico Los síntomas varían con la sensibilidad del sujeto afectado. En ocasiones pacientes con grandes paquetes varicosos no manifiestan síntomas subjetivos, otros con escasas várices se quejan de grandes molestias. En general los síntomas más frecuentes son la sensación de fatiga y pesadez en las piernas, que empeora con el ortostatismo prolongado y mejora al acostarse con las piernas elevadas, pueden presentar dolor persistente, no intenso; es posible encontrar edema, trastornos tróficosAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 179 como consecuencia de mal nutrición hística, que pueden producir pigmentación, dermatitis, celulitis y ulceraciones (úlceras varicosas). Mediante la inspección y la palpación podemos encontrar tres tipos de várices: 1. Microvárices: son de formas irregulares, de pequeño tamaño, parecen finas ruboraciones estrelladas, azuladas o rojizas. 2. Formas serpenginosas e irregulares que siguen el trayecto de una o ambas safenas. 3. Sacciformes o ampulares que levantan la piel. Exploración Se debe mantener al paciente de pié, sin ropas en los miembros inferiores y en una habitación con buena iluminación para observar la localización y forma de las várices, el grado de repleción venosa y si existen o no trastornos tróficos. En la exploración del enfermo podemos auxiliarnos de pruebas clínicas que hacen más preciso el diagnóstico ya establecido, estas son: 1. Pruea de Rivlin: sirve para determinar si se trata de várices por debilidad de la pared o por insuficiencia valvular. Forma de realizarse: con el paciente acostado, se eleva la extremidad por encima de la horizontal, para vaciar el sistema venoso artificial. Luego se pone de pie al paciente y se mide el tiempo que demoran las várices en llenarse. Si se llenan en un tiempo mayor de 30 s, la prueba es negativa y significa que las várices son por debilidad de las paredes. Si es negativo, se llenan en un tiempo menor de 30 s y estamos en presencia de várices por insuficiencia valvular, bien del cayado o de las comunicantes. 2. Prueba de Adams: es útil para explorar el cayado de la safena interna. Forma de realizarse: con el paciente en posición de pie, se colocan los dedos índice y medio a 2 cm por debajo de la arteria crural y a 1 cm por dentro del latido de la arteria femoral. Se le ordena toser al paciente para provocar aumento de la presión intraabdominal. Si existe insuficiencia de la válvula osteal, se percibirá un frémito al pasar la corriente sanguínea de la vena femoral a la safena interna. 3. Prueba de Trendelemburg: con ella podemos determinar si se trata de insuficiencia de las venas comunicantes o del cayado. Forma de realizarse: con el paciente acostado, se le eleva la extremidad y se vacía el sistema venoso superficial, se coloca una ligadura en la raíz del muslo y luego se pone de pie al paciente.Capítulo 3 180 Como resultados se puede tener: a) Trendelemburg nula: antes de retirarse las ligaduras las venas no se llenan; al retirar la ligadura, no se observa cambio alguno. Las várices se llenan en un tiempo mayor de 30 s . b) Trendelemburg negativa: las venas colapsadas se llenan antes de retirar la ligadura, al retirarla no se modifica el llenado venoso. El cayado es suficiente. Las comunicantes son insuficientes. c) Trendelemburg doble: las venas colapsadas se llenan antes de retirar la compresión, al retirar la ligadura es todavía mayor desde arriba. Aquí las comunicantes y el cayado son insuficientes. d) Trendelemburg positiva: antes de retirar la ligadura las venas no se rellenan y al retirar la ligadura se rellenan. Indica que existe insuficiencia del cayado. 4. Prueba de la permeabilidad venosa profunda (Oschner). Forma de realizarse: con el paciente acostado se vacían las venas, por elevación de las extremidades inferiores. Se coloca un vendaje elástico desde el pie hasta el muslo. Luego se ordena al paciente caminar por periodo de 15 a 30 min. Si aparecen dolores y calambres es que existe obstrucción del sistema venoso profundo. Si por el contrario, el paciente refiere mejoría de sus síntomas, es que el sistema venoso profundo se encuentra permeable. Exámenes complementarios Exámenes frecuentes (en sangre) 1. Hemograma. 2. Estudio de la coagulación. Exámenes que ayudan al diagnóstico 1. Pletismografía por oclusión venosa y dinámica. 2. Flujogramas venosos por el método de Doppler. 3. Eco Doppler color. Exámenes que se indican para casos de diagnósticos dudosos 1. Flebografía femoral retrógrada: puede realizarse por inyección de un medio opaco en el propio sistema venoso (flebografía directa). En otros casos, la inyección del medio opaco se realiza por vía arterial (flebografía indirecta). 2. Pletismografía: es una prueba que mide la velocidad del flujo sanguíneo (retorno venoso). Provoca una oclusión del retorno venosoAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 181 con un manguito colocado por encima del pletismógrafo (de aire o de agua). Evolución Las várices constituyen una enfermedad de carácter crónico y de no ser tratadas, su curso es progresivo, lo que causa el estadio de insuficiencia venosa crónica y aparecen luego las complicaciones. Complicaciones 1. Tróficas: dermatitis, hiperpigmentación, celulitis y úlceras varicosas. 2. Mecánicas: varicorragias internas o externas. 3. Sépticas: periflebitis y varicotrombosis. Pronóstico Se realiza según el tratamiento impuesto a las várices, en depepndencia los factores intrínsecos del paciente y si coexisten otras lesiones del sistema venoso. Tratamiento Tratamienmto preventivo En la actualidad este tratamiento es el más utilizado, pues es de mayor importancia prevenir que curar. Es cumplido por el personal de enfermería mediante los métodos de educación para la salud establecidos en nuestro sistema de salud (en la atención primaria). Este tratamiento permite: 1. Regular la obesidad y los trastornos endocrinos. 2. Controlar las deformaciones ortopédicas del pié. 3. Evitar el ortostatismo prolongado. 4. Controlar el sedentarismo. 5. Controlar de los estados patológicos con hipertensión intraabdominal (enfermedades respiratorias, disuria, constipación, tumoración abdominal). 6. Considerar factores no vulnerables (herencia, sexo y edad). Medidas asistenciales generales Tiene como objetivo aliviar los síntomas y evitar las complicaciones:Capítulo 3 182 1. Dieta: ofrecer dieta hiposódica si hay presencia de edemas, de lo contrario, indicar una dieta balanceada sin exceso de sal, grasa, ni condimentos. 2. Higiene personal: estimular al paciente a que cumpla con las medidas higiénicas; si el paciente por sí mismo no puede dar cumplimiento a este aspecto, el servicio de enfermería tendrá la responsabilidad de satisfacerlo. 3. Reposo: con las extremidades inferiores más altas que las superiores. 4. Uso de medias elastizadas o vendajes elásticos: provoca contención elástica, cuyo objetivo es prevenir la tromboflebitis en personas susceptibles y facilitar el retorno venoso de las piernas. Para colocarla debemos elevar el miembro y comenzar del pie hacia el muslo de forma circular o en forma de ocho, a fin de lograr que quede justo pero no apretado, para evitar otras complicaciones. Debe permitirse la deambulación y los libres movimientos del paciente. 5. Utilizar otros métodos que coadyuven y faciliten el retorno venoso (explicados al finalizar la trombosis venosa), pues como procedimientos generales son factibles para esta afección venosa periférica. Tratamiento farmacológico 1. Farmacoterapia sintomática: analgésicos, antiinflamatorios y vitaminas. 2. Antiinflamatorios no esteroideos: indomentacina, ketoprofeno. 3. Vitaminas: reguladoras de la permeabilidad y fragilidad capilar. 4. Analgésicos: el más utilizado es el ácido acetil salicílico por su acción analgésica, antipirética, antiagregante plaquetario, antiinflamatorio y antirreumático. Tratamiento esclerosante 1. Escleroterapia física. 2. Escleroterapia química. 3. Sustancias esclerosantes: dentro de estos fármacos hay diversidad de sustancias que según su efecto, disponibilidad y uso podemos encontrar en estos servicios. Entre ellos tenemos: quinina y urea, dextrosa hipertónica y espasmolíticos. Tratamiento quirúrgico Los objetivos de este tratamiento son eliminar quirúrgicamente la causa y mejorar la circulación de retorno. Dentro de estos procederes tenemos:Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 183 1. Safenectomía interna o externa. 2. Resección de comunicantes insuficientes o trayectos varicosos. 3. Ligaduras escalonadas. 4. Ligaduras del cayado. 5. Ligaduras de comunicantes. 6. Distintos procederes de cirugía menor. Úlceras Es una solución de continuidad de la piel y del tejido celular subcutáneo. Sus bordes no están afrontados y necesita de abundante tejido de granulación para su cicatrización (por segunda intención). Úlcera varicosa Es la complicación más temida de las várices, complejiza la enfermedad vascular periférica y dificulta su favorable evolución. Para su rápida cicatrización se necesita un estricto cumplimiento de las prescripciones médicas (reposo en drenaje postural y las curaciones locales). Características 1. Localización: es más frecuente en el maleolar interno. 2. Forma: redondeada u ovalada. 3. Aparición: a veces espontánea; en pacientes portadores de síndromes varicosos comienza con edema localizado y enrojecimiento de la piel, luego aparece distensión del tejido y prurito. 4. Dolor: por lo general son indoloras. 5. Aspecto: sangran con facilidad (cuando no hay sepsis), si hay presencia de sepsis, están cubiertas por tejido fibroso, necrosado y secreciones fétidas. 6. Tejido periulceroso: puede ocurrir esclerosis, dermatitis, hiperpigmentación, celulitis y edema periúlcera. Enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa) La trombosis venosa es la oclusión parcial o total de la luz venosa por un trombo, provocado por la presencia de estasis venoso, inflamación de la pared (endotelial) o estado de hipercoabilidad. Los términos de tromboflebitis y flebotrombosis se designan a la trombosis venosa. El primero de ellos se emplea cuando tiene lugar la alteración de la coagulación, formación del coágulo y, como consecuencia, la inflamación de las paredes de la vena; el segundo, cuando ocurreCapítulo 3 184 primero la inflamación de la pared venosa y, como resultado, el trombo. En la clínica es muy difícil identificar cual ocurre primero, por lo que los científicos no le brindan importancia en la actualidad. Esta afección tiene una alta mortalidad, basta con decir que 50 % de los pacientes encamados por cualquier causa desencadenan esta afección vascular. Clasificación Se puede clasificar en: 1. Superficial o profunda. 2. Localizadas o extensas. 3. Masivas o gangrenantes. Cuadro clínico Síntomas generales Se presenta intranquilidad, febrícula y taquicardia escalonada no asociada a los cambios de temperatura (pulso en escalera de Malher). Hay disociación pulso-temperatura, esto hace el diagnóstico diferencial. Síntomas locales Son típicos el dolor, la fatiga, los calambres en las pantorrillas, la hipersensibilidad al dolor en el trayecto venoso, el edema, la cianosis, la circulación colateral manifiesta y la impotencia funcional. El edema se localiza según el sector venoso ocluido; al comienzo es poco manifiesto y localizado en algunas regiones y se extiende posteriormente. Se caracteriza por ser duro, resistente y puede observarse: 1. Borramiento de los espacios intertendinosos del pie. 2. Borramiento de la impresión de la rótula. 3. Abombamiento de los huecos poplíteos. 4. Edema del muslo. 5. Edema del pubis (escroto o vulva). La circulación colateral se produce por la hipertensión venosa secundaria, se localiza con frecuencia en región inguinocural, dorso de la pantorrilla y región suprapubiana.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 185 Impotencia funcional El paciente experimenta dolor en la profundidad de sus tejidos, el que aumenta con la movilidad, entonces aparece un cierto grado de impotencia funcional de la extremidad, que puede ser total. Arterioespasmo Este origina la anoxia del endotelio capilar, aumenta su permeabilidad y con ella la trasudación de líquidos a los espacios extravasculares. Los cambios de coloración son variables, puede haber palidez o cianosis, la que por lo general es moderada y de significado benigno. Patogenia La enfermedad tromboembólica venosa es causada por diversos factores que analizamos a continuación: 1. Factores precipitantes: lesión de la pared interna de los vasos venosos (ejemplo: irritación química de la penicilina cristalina por vía intravenosa), lentitud la sangre para circular, aumento de la capacidad de la sangre para coagularse, venipunción, cateterismos. 2. Factores de riesgo: encamamiento, puerperio, traumatismos, infecciones, várices, etc. Exámenes complementarios 1. Flujometría ultrasónica de Doppler. 2. Pletismografía por impedancia y por oclusión venosa. 3. Termografía. 4. Prueba de absorción del fibrinógeno marcado, que permite detectar trombos de nueva formación. 5. Estudio de la coagulación. 6. Venografía isotópica. 7. AngioTAC. 8. Angioresonancia. 9. Eco Doppler color. 10. Flebografía anterógrada. Diagnóstico positivo Se determina mediante la flebografía.Capítulo 3 186 Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Debe distinguirse de: 1. Edema: cardíaco, linfático y renal. 2. Linfangitis: se descarta por la presencia de fiebre alta, escalofríos, adenopatías satélites en la región inguinal. 3. Ciatalgia: cuadro doloroso con irradiación típica, asociación con lumbago y ausencia de edemas y dolor en los trayectos venosos. 4. Embolia arterial: se destaca por los signos de isquemia y la ausencia de pulso arterial por debajo de la oclusión. 5. Linfedema: síndrome compartamental. 6. Hemorragia interdictal o intramuscular: aparece con un dolor brusco en la pantorrilla, este dolor es durante la marcha o durante el esfuerzo. Antecedentes de golpes y presencia de hematomas. Evolución Una vez establecida, la trombosis tiende a crecer en sentido próximal o distal a lo largo de los fondos de saco por el estasis y la gran cantidad de trombina que allí se concentra, hasta alcanzar una vena colateral de importancia donde se detiene, o se extiende a toda la vena. Existe la posibilidad de un tromboembolismo a distancia. Complicaciones 1. Generales: a) Cardíaca: arritmias. b) Respiratorias: tromboembolismo pulmonar. 2. Locales: a) Arteriales: arterioespasmo. b) Linfáticas: bloqueo linfático. c) Articulars: artralgia y artritis posflebítica. Pronóstico Es de pronóstico variado, pues aunque habitualmente las trombosis tienden a localizarse y ceden los síntomas de la fase aguda, ellas pueden desprenderse y producir un tromboembolismo pulmonar, en ocasiones mortal. Tratamiento Se indica el control de la enfermedad de base y de los factores predisponentes y el tratamiento de la trombosis en particular.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 187 Preventivo o profiláctico 1. Evitar lesiones directas de las venas: traumas quirúrgicos, ligaduras en bloque, evitar disección de venas, no usar almohadas bajo las rodillas, prevenir infección, evitar canalización de venas patológicas o en los miembros inferiores, no utilizar sustancias grasientas o que produzcan irritación química en la vena, mantener estrictas medidas de asepsia y antisepsia en la vía intravenosa. 2. Prevenir el estasis sanguíneo: mantener una hidratación adecuada al paciente, tratar las várices y la insuficiencia cardíaca, evitar la distensión abdominal, reducir la obesidad, usar vendajes elásticos en embarazadas encamadas, embarazadas varicosas, e indicar la movilización precoz en pacientes operados, así como ejercicios pasivos en el lecho a pacientes postrados. 3. Realizar tratamiento precoz de las enfermedades que puedan predisponer la aparición de trombosis venosa (neoplasias, várices, tumores abdominales). 4. Estricto control del balance hidromineral en los pacientes operados, gos. Medidas generales 1. Vigilar el pulso y la temperatura cada 4 h . 2. Mantener el reposo absoluto (reposo venoso). 3. Indicar dieta hiposódica. 4. Promover los factores que mejoran el flujo venoso. 5. Dar a conocer los factores que disminuyen el retorno venoso. 6. Orientar al paciente, al decretar el alta, sobre las medidas que debe cumplir en su hogar: a) Lubricar la piel seca. b) Mantener los pies limpios y secos. c) Mantener una dieta hiposódica balanceada con los componentes básicos. d) Mantener el reposo venoso. e) Evitar puntos de presión venosa (no colocar almohadas detrás de los tobillos). f) Evitar cruzar las piernas o mantenerse sentado mucho tiempo. g) Instruir al paciente sobre la importancia de realizar cambios de posturas, movimientos de las extremidades o de los dedos de las manos o de los pies cada hora. h) Realizar ejercicios programados. i) Evitar el tabaquismo. j) No utilizar ligas apretadas.Capítulo 3 188 k) No estar descalzo para evitar cortaduras. l) Evitar traumatismos. m) Evaluación médica periódica. n) Mantener las uñas cortadas y limpias. Tratamiento farmacológico 1. Anticoagulantes por vía intravenosa durante 7 o 10 días, continuar con anticoagulantes orales; se utilizan en casos de trombosis para prevenir la formación de trombos secundarios y los accidentes embólicos. 2. Uso de antiespasmódicos: papaverina 5 ámpulas en dextrosa 5 % 500 mL (para evitar el vasoespasmo arterial). 3. Antiagragante plaquetario: aspirina tabletas de 0,5 g por vía oral 75 o 200 mg al día. 4. Antiinflamatorios. 5. Laxantes para evitar constipación. 6. Sedantes. Tratamiento alternativo Se recomienda tratamiento fibrinolítico, el cual tiene como objetivo destruir el coágulo o trombo y dejar idemnes las válvulas venosas. Entre los fármacos empleados tenemos la uroquinasa y la estreptoquinasa. Tratamiento quirúrgico Este tratamiento es específico. La tromboectomía está indicada ante: 1. Trombosis venosa profunda con 6 a 12 h de evolución. 2. Contraindicación del tratamiento anticoagulante. 3. Tromboflebitis séptica. 4. Fallo del tratamiento anticoagulante y existe embolismo pulmonar. Diagnósticos de enfermería Los más frecuentes en las afecciones venosas son en várices y trombosis venosa. Várices I. Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con el deterioro de la circulación venosa.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 189 II. Deterioro de la integridad cutánea relacionada con el estasis venoso y la fragilidad de los vasos sanguíneos. Enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa) III. Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con la interrupción o compromiso de la circulación venosa. IV. Intolerancia a la actividad relacionada con la interrupción o compromiso de la circulación venosa. V. Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular (pulmonar) relacionada con la presencia de trombos en el torrente venoso y su posible embolización. VI. Dolor (miembros inferiores) relacionado con el compromiso de la circulación venosa. VII. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con el estasis venoso y la fragilidad de los vasos sanguíneos. Diagnóstico de enfermería I Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con el deterioro de la circulación venosa. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): calambres, hormigueo y pesadez en las piernas. — Datos objetivos (DO): trastorno tróficos de la piel, edema, pigmentación, dermatitis y celulitis. La manifestación de pesadez y dolor empeoran por el ortostatismo prolongado y mejora al acostarse y mantener los miembros elevados. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere la perfusión tisular periférica. b) Restaure la perfusión tisular periférica. c) Mejore la perfusión tisular periférica. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando ausencia de dolor. b) Logrando ausencia de dermatitis, celulitis y úlcera varicosa. c) Logrando actividad sin calambres, hormigueo o pesadez. d) Evidenciando mejor circulación venosa.Capítulo 3 190 Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar el grado de compromiso vascular. 2. Fomentar periodos de descanso, con las piernas por encima del nivel del corazón, según el estado del paciente. 3. Fomentar la higiene personal. 4. Aplicar cuidados específicos si hay necesidad de emplear tratamiento esclerosante, según criterio. 5. Aplicar cuidados específicos si hay necesidad de emplear tratamiento quirúrgico alternativo. 6. Administrar medicamentos antiinflamatorios, vitaminas y analgésicos. 7. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Medidas terapéuticas. c) Factores que favorecen la circulación venosa y factores que comprometen la circulación venosa. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Detectar el agravamiento de la enfermedad como el trastorno venoso profundo. 2. Fomentar el retorno venoso y evitar el estasis venoso. 3. Evitar la formación de proceso dermatológico debido a los trastornos tróficos de la piel. 4. Provocar destrucción de los vasos pequeños. 5. Cumplir los procedimientos que se realizan con el objetivo de eliminar la obstrucción. 6. Provocar una acción farmacológica que disminuya los síntomas, como calambre, dolor, hormigueo y pesadez en las piernas. 7. Brindar conocimiento al paciente para que logre cambios positivos en su estilo de vida, y establezca una adaptación adecuada a su enfermedad. Evaluación (respuesta del paciente) El paciente mantiene buena perfusión tisular periférica, tolera la actividad sin manifestar calambres, hormigueo ni pesadez en las piernas, no se evidencia dermatitis ni úlceras varicosas, y reconoce y evita factores que comprometen la circulación venosa.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 191 Diagnóstico de enfermería II Deterioro de la integridad cutánea relacionada con el estasis venoso y la fragilidad de los vasos sanguíneos. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): prurito. — Datos objetivos (DO): dermatitis, enrojecimiento de la piel, presencia de úlcera varicosa redondeada u ovalada, poco dolorosa, de fácil sangramiento, con edema en la periferia, esclerosis, hiperpigmentación y celulitis. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore integridad cutánea. b) Recupe integridad cutánea. c) Restablezca integridad cutánea. 2. Criterios de evaluación: a) Logrando gran tejido de granulación. b) Disminuyendo el diámetro de la úlcera. c) Alcanzando proceso de cicatrización progresivo sin presencia de infección. d) Logrando cicatrización por segunda intención. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Fomentar el reposo físico (Trendelemburg). Elevar la extremidad afectada por encina del nivel del corazón, según el estado del paciente. 2. Realizar cultivo de secreciones. 3. Aplicar fomentos tibios antes de la cura. 4. Realizar cura húmeda. 5. Retirar tejido necrosado, si es posible. 6. Aplicar pomada antibiótica, según criterio. 7. Fomentar la higiene personal. 8. Cambiar los vendajes y apósitos, según necesidad. 9. Valorar las características de la úlcera y el estado de la piel. 10. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Cuidados de seguimiento. c) Factores que comprometen o ayudan la circulación venosa.Capítulo 3 192 El razonamiento de cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Favorecer el reposo venoso y evitar el estasis. 2. Identificar presencia de germen y antibiótico de elección. 3. Facilitar la retirada del tejido necrosado, evita las molestias y provoca la disminución de la flora bacteriana, para ello utilizamos solución dakyn, hibitane acuoso, etc. 4. Eliminar secreciones de adentro hacia fuera, limpiando los bordes al final, con abundante suero fisiológico tibio para retirar los restos de las soluciones antisépticas y evitar la irritación. 5. Retirar el tejido de manera paulatina y no de una sola vez, pues podemos provocar sangramiento o instalación brusca de infección. 6. Atenuar, evitar o controlar la infección sobreañadida. 7. Recomendar la aplicación de desinfección mecánica con agua y jabón suave, y realizar el secado en forma de motedo con apósito estéril. 8. Evitar la humedad, pues ella favorece el crecimiento de bacterias. 9. Evaluar la evolución de la úlcera, para complicaciones o compromisos cutáneos en otras zonas. 10. Brindar conocimiento necesario para lograr una adaptación al estado de salud actual. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora su integridad cutánea, al disminuir el diámetro de la úlcera y presentar gran tejido de granulación. Se evidencia un proceso de cicatrización progresivo sin presencia de infección. Diagnóstico de enfermería III Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con la interrupción o compromiso de la circulación venosa. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor y calambres en las pantorrillas. — Datos objetivos (DO): intranquilidad, febrícula, taquicardia, disociación entre el pulso y la temperatura (pulso en escalera de Malher), hipersensibilidad al dolor y calor en el trayecto venoso, edema duro, cianosis, circulación colateral manifiesta, impotencia funcional, borramiento de los espacios intertendinosos del pie, de la impresión de la rótula, edema del muslo y del pubis, borramiento de los pliegues inguinales, y signo de Homan positivo (asimetría entre las piernas y dolor en la pantorrilla durante la dorsiflexión del pie).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 193 Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere la perfusión tisular periférica. b) Restaure la perfusión tisular periférica. c) Mejore la perfusión tisular periférica. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando ausencia de dolor b) Logrando disminución del edema. c) Logrando realizar actividad sin calambres, dolor ni impotencia funcional. d) Evidenciando mejor circulación venosa. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar la circulación venosa de la extremidad afectada. 2. Evitar emplear dispositivos de elevación de la rodilla, así como colocación de almohadas por debajo de la pierna. 3. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 4. Fomentar el reposo absoluto con el miembro por encina del nivel del corazón (Trendelemburg) según estado del paciente. 5. Aplicar cuidados específicos, si hay necesidad de tratamiento trombolítico, según protocolo y criterio. 6. Vigilar pulso y temperatura cada 4 h. 7. Administrar fármacos sedantes, analgésicos, antiinflamatorios, diuréticos, laxantes, anticoagulantes endovenosos, antiagregantes plaquetarios, según criterio. 8. Instalar una vía venosa periférica. 9. Control y evaluación de estudio mínimo de la coagulación. 10. Valorar función respiratoria frecuentemente. 11. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad, conducta médica y quirúrgica. b) Factores que comprometen o disminuyen la circulación venosa. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Identificar la presencia de trombosis venosa profunda o agudización de la circulación venosa. 2. Considerar que estos dispositivos por debajo de la pierna comprimen y reducen el flujo sanguíneo, lo cual agudiza el estasis venoso y facilita la aparición de edema. 3. Trasmitir confianza y seguridad al paciente para disminuir su preocupación y temor.Capítulo 3 194 4. Mantener un reposo venoso absoluto durante los primeros 6 días, y evitar aplicar masaje sobre la zona afectada, por riesgo del desprendimiento del coagulo que provoque una embolización. 5. Provocar la lisis o destrucción del coagulo y restaurar la circulación venosa adecuada. 6. Detectar signos de complicación o agravamiento. 7. Provocar una acción famacológica que mejore la circulación venosa y disminuya la sintomatología, mediante la disminución de la tensión nerviosa, el dolor, la inflamación y el edema, la presión intraabdominal por el esfuerzo al defecar, y evitar la formación de trombos o embolismos. 8. Garantizar una vía para la administración de la terapia por vía intravenosa. 9. Controlar el tiempo de protrombina, si hay administración de dicumarínicos orales, y del tiempo de kaolín, si se administra heparina, para evitar las hemorragias y seleccionar la dosis terapéutica. 10. Detectar manifestaciones de tromboembolismo pulmonar. 11. Brindar conocimiento necesario para lograr una adaptación eficaz al estado de salud actual. Evaluación (respuesta del paciente) El paciente mejora la perfusión, no se presenta edema ni enrojecimiento de la piel, manifiesta alivio del dolor, no tiene ulceraciones, tolera la actividad sin calambres ni dolor, presenta buena simetría de las piernas. Diagnóstico de enfermería IV Intolerancia a la actividad relacionada con la interrupción o compromiso de la circulación venosa. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): disminución progresiva de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, presencia de pesadez y dolor en miembros inferiores. — Datos objetivos (DO): dolor y calambre a la altura de las pantorrillas, dolor y calor en el trayecto venoso, edema duro, cianosis, impotencia funcional, borramiento de los espacios intertendinosos del pie, de la impresión de la rótula, edema del muslo y del pubis, borramiento de los pliegues inguinales, signo de Homan positivo.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 195 Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Tolere la actividad b) Reinicie la actividad c) Mejore el grado de la actividad 2. Criterios de evaluación: a) Identificando y evita los factores que reducen la capacidad para la actividad. b) Cumpliendo con el programa de actividades planificadas (rehabilitación). c) Expresando llevar a cabo las actividades diarias sin dificultad. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Fomentar el reposo fuera del lecho (sillón) y realizar cambios postulares con frecuencia. 2. Identificar los factores causantes de intolerancia a la actividad y restringirlos o limitarlos según el estado del paciente. 3. Espaciar los tratamientos y procedimientos para permitir periodos de descanso ininterrumpidos. Facilitar tiempos de descanso a lo largo del día y de sueño durante la noche. 4. Valorar incapacidad del paciente para realizar el cuidado de sí mismo. 5. Proporcionar medidas que reduzcan al mínimo la fatiga: a) Proporcionar silla para que descanse durante el baño en ducha. b) Tener a su alcance todos los objetos necesarios para su acicalamiento, eliminación, alimentación, etc. 6. Crear programa de actividades para incrementar el nivel de tolerancia según el estado del paciente. 7. Valorar la tolerancia a la actividad y su progresión. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Considerar que el reposo en cama es más fatigoso y puede comprometer la circulación, así como la función respiratoria. 2. Proporcionar la conservación de energía. 3. Asegurar los periodos de descanso y sueño reparadores como aspectos fundamentales en la conservación de energía física y mental. 4. Explorar compromisos en otras áreas y valorar su nivel de independencia, así como la necesidad de sistema de apoyo. 5. Mejorar la comodidad y limitar o reducir el gasto de energía. 6. Incorporar las actividades de manera organizada y guiada. 7. Evaluar el mejoramiento de la circulación venosa.Capítulo 3 196 Evaluación (respuesta del paciente) El enfermo mejora el grado de actividad y expresa que es capaz de llevar a cabo las actividades diarias sin dificultad. Diagnóstico de enfermería V Alto riesgo de alteración de la perfusión tisular (pulmonar) relacionada con la presencia de trombos en el torrente venoso y su posible embolización. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): ninguno. — Datos objetivos (DO): presencia de trombos en el sistema venoso profundo. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mantenga sin alteración la perfusión pulmonar. b) Evite alteración de la perfusión pulmonar. 2. Criterios de evaluación: a) Logrando un patrón respiratorio adecuado b) Experimentando ausencia de dolor, disnea, tos y hemoptisis. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Realizar valoración pulmonar con frecuencia, mediante la cual se explore: a) Presencia y características del dolor. b) Frecuencia respiratoria. c) Auscultación de sonidos respiratorios. d) Síntomas acompañantes (tos, frialdad, hemoptisis, taquipnea, disnea, cianosis, hipotensión, entre otras). 2. Administrar de anticoagulante (heparina) según criterio. 3. Controlar y valorar radiografías del tórax con frecuencia. 4. Observar presencia o aparición de flebitis y manifestaciones de estasis venoso. 5. Fomentar en el paciente los cuidados siguientes: a) Elevar los miembros inferiores, si se mantiene por mucho tiempo sentado. b) Realizar ejercicios motores con frecuencia.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 197 c) Aumentar la ingestión de líquidos (según el estado del paciente). d) Estimular la tos y realizar los ejercicios respiratorios. e) Evitar aplicar masaje en caso de trombosis venosa o flebitis. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Considerar que los signos tempranos de embolismo pueden ser muy sutiles y no ser detectados, a menos que se efectúe una valoración cuidadosa. 2. Evitar el riesgo de embolismo o la formación de trombos. 3. Determinar la evolución, tamaño y localización de la obstrucción vascular, así como el estado cardiopulmonar. 4. Detectar oportunamente el compromiso vascular y tomar una conducta inmediata. 5. Evitar factores que comprometan la circulación venosa y la aparición de tromboembolismo. Evaluación (respuesta del paciente) Se mantiene con un patrón respiratorio adecuado y refiere ausencia de dolor torácico, disnea, tos y hemoptisis. Insuficiencia arterial periférica Es la interrupción del flujo sanguíneo de una extremidad ya sea en forma brusca, lo que ofrece un cuadro de isquemia aguda, o de instalación progresiva, que da como resultado una isquemia crónica. Aspectos básicos para la valoración de enfermería Dentro de este síndrome podemos clasificar dos trastornos circulatorios: 1. Insuficiencia areterial crónica. 2. Insuficiencia arterial aguda. Para el mejor estudio de este tema, nos proponemos explicar el por qué de la isquemia y sus elementos, para poder hacer una adecuada apreciación circulatoria. Isquemia Es un proceso que se deriva de una disminución del flujo sanguíneo a un territorio determinado, debida a la oclusión aguda o crónica de la arteria. Esta deficiencia origina la incapacidad del suministro de oxígeno suficiente para el consumo hístico, lo cual crea un estado de anoxia del tejido.Capítulo 3 198 La vasoconstricción excesiva puede producir disminución de la corriente sanguínea. La oclusión gradual de la arteria por depósitos de grasa (arteriosclerosis) lenta e inexorablemente disminuye el volumen de sangre que transporta; tal oclusión puede ser acelerada por la formación de un coágulo de sangre en el sitio arteriosclerótico (trombosis). Sea cual sea el trastorno que causó la disminución del flujo sanguíneo, aparecen cambios en la zona afectada si la disminución es persistente y grave. Elementos de la isquemia Frío. En estado normal, al tocar el cuerpo lo sentimos tibio, por la presencia de sangre caliente. Cuando disminuye de manera notoria el riego sanguíneo, en algunas zonas, al tocarse se siente fría la piel y al paciente le molesta esta sensación. El cuerpo se enfría cuando se expone a bajas temperaturas, no obstante, al pasar a un medio caliente, rápidamente se calienta. El paciente con disminución del riego sanguíneo en una extremidad, la va a tener fría incluso en un medio caliente. Puede haber hipotermia limitada a una parte del miembro (gradiente térmico). Palidez. El color sonrosado normal de la piel depende de la presencia de sangre en los vasos superficiales. Al disminuir el riego sanguíneo arterial aparece palidez, signo que se aprecia en especial cuando se eleva un miembro por arriba del nivel cardíaco, pues la elevación disminuye la corriente arterial a dicha zona (la piel toma el color del tejido conectivo subcutáneo). Rubor (enrojecimiento). Por lo general es el color rojo azuloso que toma la piel, que resulta cuando por anoxia o frío se lesionan los vasos superficiales y quedan dilatados. El color es distinto al color sonrosado normal e indica trastornos circulatorios y falta de mejoría de la circulación. La extremidad tiene color azuloso y está fría, al contrario de sonrosada y tibia como ocurre en estado normal. Se plantea que el rubor está dado por la hiperemia reactiva, que origina la dilatación de todos los vasos, varios minutos después de duración de la isquemia; lo extraño es que el dolor aumenta más en este momento. Cianosis. Indica que la sangre de la zona contiene menor volumen de oxígeno. Este signo puede provenir de la disminución del riego sanguí- neo, aunque sin llegar a un grado que cause palidez. Dolor. Cuando los tejidos no reciben sangre suficiente ni para mantener su metabolismo adecuado, manifiestan entonces dolor isquémico exactamente igual como en el corazón produce la angina de pecho, ello se debe a un metabolismo anaerobio que en consecuencia segrega sustan-Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 199 cias ácidas (ácido láctico) que no son eliminadas con suficiente rapidez por la circulación sanguínea. Este dolor puede ser desencadenado con el ejercicio, pero podemos encontrarlo en el reposo cuando hay oclusión súbita de la arteria. Claudicación intermitente. Cuando el paciente camina, sus pantorrillas se vuelven extraordinariamente dolorosas por acumulación en sus músculos de productos isquémicos, que no son eliminados por el riego sanguíneo adecuado, además del déficit de oxígeno aportado por la circulación arterial a este miembro. Cambios tróficos. Este término denota las anormalidades cutáneas y ungueales causadas por trastornos circulatorios. La piel se vuelve lisa, lustrosa, tirante, seca y sin vello. Disminuye la resistencia a la infección. Las lesiones pequeñas, como el rascado de la piel o un golpe poco intenso en el dedo gordo del pie, pueden desencadenar la infección, la capacidad de cicatrización disminuye con la diferencia en el riego sanguíneo y con facilidad se forman úlceras, a las que puede seguir la gangrena. Las uñas se engruesan, se quiebran y deforman. Pulsación disminuida. La disminución o ausencia del pulso por debajo de la oclusión es algo importante para determinar la presencia de insuficiencia arterial. Puede estar modificado en su amplitud, intensidad o presencia. Insuficiencia arterial crónica Es el cuadro que resulta de aquellos procesos orgánicos oclusivos que presentan una forma crónica de interrupción del flujo sanguíneo en una extremidad. El empobrecimiento circulatorio puede ir asociado a un trastorno vasospástico o a cambios orgánicos de la pared de los vasos sanguíneos por esclerosis o inflamación, a veces de gran proporción. Otras veces los síntomas son desencadenados por el frío o por el esfuerzo brusco. Como la obstrucción se instala lentamente, permite el desarrollo de los vasos colaterales. Este síndrome es caracterizado por isquemia crónica, la cual puede ser unilateral o bilateral. Aspectos básicos para la valoración de enfermería Patogenia 1. Arteriosclerosis obliterante. 2. Macroangiopatía diabética. 3. Angitis obliterante.Capítulo 3 200 4. Arteritis. 5. Síndrome posligadura. La arteriosclerosis obliterante es una afección que puede acompañar el envejecimiento. Denota endurecimiento y pérdida de elasticidad de las arterias. Es el depósito de placas de grasa (colesterol) dentro de las arterias y constituye la causa más frecuente de insuficiencia arterial periférica. Es más frecuente en personas que pasan los 50 años de edad y la rapidez con que ocurren estos trastornos varía según los factores que pueden acelerar su comienzo: hipertensión arterial, tabaquismo, herencia y dieta rica en grasas saturadas. Cuadro clínico Estos signos y síntomas pueden ser desencadenados o agudizados por el frío (vasoconstricción) o el esfuerzo físico: 1. Claudicación intermitente (síntoma cardinal) 2. Fatigabilidad. 3. Dolor, parestesia. 4. Cambios de coloración. 5. Frialdad. 6. Cambios tróficos de la piel, los músculo y las uñas. 7. Cambios en el pulso. 8. Presencia de gangrena. Exámenes complementarios 1. Oscilometrías: el oscilómetro es un instrumento para medir el volumen de sangre que llega a la extremidad en cada sístole. 2. Medición de la temperatura cutánea: en un miembro alterado es signo diagnóstico importante, se puede hacer la medición mediante la palpación comparativa del miembro afecto con el otro. 3. Angiografía: es una prueba invasiva, pero de un valor diagnóstico concluyente; esta pone en evidencia la presencia de la insuficiencia arterial, así como su localización, extensión y circulación colateral existente. 4. Valoración de la respuesta a la interrupción de la circulación arterial: normalmente, la constricción de la circulación arterial mediante la interrupción temporal de su riego sanguíneo disminuye el flujo arterial, pero al retirar esa constricción temporal pasa mayor número de sangre a ella. La piel se vuelve caliente e hiperémica. En los pa-Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 201 cientes con insuficiencia no se presenta hiperemia rápida y notable de la piel, la respuesta es lenta. (Este procedimiento se puede hacer con el manguito del esfigmomanómetro). 5. Claudicometría (pruebas de ejercicios): podemos conocer el tiempo y distancia de la claudicación (valorar la magnitud y gravedad de la oclusión). 6. Flujometria arterial: este método es muy sencillo y no invasor, pero muy importante para descubrir la existencia del flujo arterial. 7. Eco Doppler: permite conocer la función hemodinámica y si hay daño anatómico. Evolución La insuficiencia arterial crónica puede evolucionar según el nivel, extensión y localización del agente etiológico. También se realizará por la presencia de complicaciones como son: — Úlceras con gangrena. — Desprendimiento de un émbolo. — Insuficiencia arterial aguda. Tratamiento Tratamiento preventivo. Encaminado a modificar el estilo de vida: 1. Suprimir el hábito de fumar. 2. Reducir de la obesidad. 3. Programar ejercicios diarios. 4. Evitar el sedentarismo. 5. Controlar los casos diabéticos e hipertensos. 6. Ingerir una dieta balanceada, sin excesos de grasas saturadas. 7. Evitar la tensión emocional mantenida. 8. Realizar evaluación médica periódica. Medidas asistenciales generales 1. Informar al paciente y a sus familiares sobre la afección que presenta. 2. Disminuir las grasas saturadas de las dietas. 3. Evitar la obesidad y el sedentarismo. 4. Mantener las extremidades inferiores calientes. 5. Evitar la vasoconstricción. 6. Mantener un buen aseo de los pies y evitar dejarlos húmedos (prevención del pie de atleta).Capítulo 3 202 7. Medir el pulso cada 6 h . 8. Valorar características de la piel (coloración, temperatura, presencia de ulceraciones). 9. Chequear si hay presencia de dolor (detallar sus características). 10. Detectar la aparición de la claudicación intermitente. 11. Promover factores que mejoren el flujo arterial. 12. Mantener la extremidad en posición descendente (es decir, la extremidad más baja que el corazón, si no hay problema venoso asociado): a) Mantener calientes las extremidades, para aumentar la circulación y evitar así la vasoconstricción. Se debe evitar el uso de fuentes externas de calor, las cuales pueden quemar al paciente y provocarle una lesión. b) Eliminar o reducir los puntos de presión: realizar cambios de posición a intervalo de una hora, evitar que cruce las piernas o permanezca sentado por periodos largos y realizar movimientos con los dedos a cada hora. Utilizar un arco de metal en la pielera de la cama para evitar el roce y presión de las sábanas sobre los dedos. c) Planificar un programa diario de paseo. 13. Instruir al paciente para: a) Evitar que este se canse demasiado. b) Parar inmediatamente en caso de dolor, entumecimiento o claudicación. c) Comenzar con 15 a 17 min/día e incrementar progresivamente el tiempo, según la capacidad individual; evitar correr, deambular bajo el sol fuerte, excederse en el tiempo y la distancia indicada. Tratamiento médico. Objetivos. 1. Detener la evolución de la enfermedad. 2. Mejorar la circulación arterial. 3. Prevenir complicaciones. 4. Instruir al paciente en su enfermedad. Este tratamiento por lo general será sintomático. Se indican: 1. Vasodilatadores (periféricos o centrales): peridilcarbinol, tolazolina, etc. 2. Sedantes (ansiolíticos). 3. Analgésicos: dipirona, codeína, etc. 4. Relajantes musculares: papaver, espasmoforte etc. 5. Anticoagulantes: dicumarínicos. 6. Antiagregantes plaquetarios: aspirina o dipiridamol. 7. Hemorregulador: pentoxifilina.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 203 8. Antiespasmódicos: Papaver o tolazolina. 9. Medicamentos que reducen el colesterol: PPG, sinvastatina. Tratamiento alternativo. Objetivo: aliviar síntomas y mejorar la vasodilatación: 1. Peridural continua: para provocar analgesia y vasodilatación continua. 2. Simpatectomía: este método corrige la contracción de las arteriolas y permite el riego sanguíneo periférico (debe ser muy selectivo). Tratamiento intervencionista: 1. Angioplastia transluminal percutánea. 2. Colocación de Stent. Tratamieno quirúrgico: Es utilizado con el fin de evitar complicaciones, suprimir la causa de la insuficiencia o salvar la vida del paciente. Dentro de los procederes quirúrgicos están: 1. Trombectomía. 2. Simpatectomía. 3. Neurotricción. 4. Amputación. 5. Injertos vasculares. 6. Puentes (by-pass). 7. Tromboendarterectomía. Diagnósticos de enfermería más frecuentes en la insuficiencia arterial crónica I. Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con el deterioro de la circulación arterial. II. Dolor (miembros inferiores) relacionado con la isquemia perifé- rica secundaria al deterioro de la circulación arterial. III. Deterioro de la integridad tisular relacionada con el deterioro de la circulación arterial. IV. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con el deterioro de su integridad biológica (ver tema: Insuficiencia cardíaca). Diagnóstico de enfermería I Alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con el deterioro de la circulación arterial.Capítulo 3 204 Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor recurrente, intolerancia a la actividad, frialdad en los miembros, insensibilidad. — Datos objetivos (DO): alteración en la función motora, ardor, frialdad de la piel, palidez, piel brillante y seca, uñas quebradizas, alteración en el patrón del pelo, claudicación intermitente, disminución de la calidad del pulso en zonas distales, eritema, inflamación, cambios tróficos de la piel, músculos y uñas, áreas de la piel ulcerada que pueden llegar a necrosis hística (gangrena), y palidez intensa cuando se eleva el miembro. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere la perfusión tisular periférica. b) Restaure la perfusión tisular periférica. c) Mejore la perfusión tisular periférica. 2. Criterios de evaluación: a) Logrando pulso arterial adecuado. b) Restaurando la circulación arterial. c) Alcanzando buena temperatura y coloración de la piel. d) Tolerando la actividad sin claudicación ni dolor. e) Expresando ausencia de dolor. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Chequear con frecuencia pulsos arteriales, coloración, temperatura e impotencia funcional en el miembro afectado. 2. Valorar la presencia y característica del dolor y la claudicación. 3. Evaluar estado de la piel. 4. Medir a diario el volumen de la orina. 5. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 6. Administrar medicamentos vasodilatadores, sedante, analgésico, anticoagulante orales, antiagregantes plaquetarios, agentes reductores del colesterol, según criterio, y valorar la respuesta. 7. Brindar cuidados específicos sin necesidad de aplicar trombectomía, simpatectomía, puentes o injertos vasculares. 8. Extremar medidas de higiene personal y cuidados con las uñas. 9. Durante el reposo el paciente debe mantener las extremidades afectadas en posición de declive.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 205 10. Brindar educación sanitaria relacionado con: proceso de la enfermedad, medidas terapéuticas, factores que mejoran el flujo arterial y factores que comprometen el flujo arterial. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Considerar que la severidad de la sintomatología refleja la extensión o agravamiento de la obstrucción arterial y la existencia o ausencia de circulación colateral. 2. Con frecuencia la única manifestación que induce la progresión de la enfermedad es la presencia de dolor y claudicación. 3. Detectar oportunamente daños hísticos. 4. Detectar reducción de la perfusión renal por alteración de la arteria iliaca. 5. Brindar confianza y seguridad al paciente para disminuir los temores. 6. Provocar una acción famacológica para mejorar la perfusión y disminuir la sintomatología, mediante la vasodilatación arterial, atenuar la tensión nerviosa, disminuir el dolor, evitar la formación de trombos o embolismos y disminuir los niveles de colesterol en sangre. 7. Aplicar procedimientos quirúrgicos con el objetivo de eliminar la obstrucción y restablecer la circulación arterial, si es preciso. 8. Evitar la formación de excoriaciones o dermatitis que puedan deteriorar la integridad hística y la formación de gangrena. 9. Provocar un aumento del flujo mediante el reposo arterial. 10. Brindar conocimientos que le permitan al paciente realizar cambios favorables en su estilo de vida, para que logre una adaptación adecuada a su enfermedad. Evaluación (respuesta del paciente) El paciente mantiene una adecuada perfusión hística periférica, pulso arterial presente, piel del miembro con buena temperatura y coloración, no se comprueba la presencia de lesiones cutáneas, tolera la actividad sin claudicación y sin dolor. Diagnóstico de enfermería II Dolor crónico (miembros inferiores) relacionado con la isquemia perifé- rica secundaria al deterioro de la circulación arterial. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor continuo o intermitente en las extremidades.Capítulo 3 206 — Datos objetivos (DO): postura defensiva del área afectada. Expresión facial de molestia. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Disminuya dolor. b) Alivie dolor. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando ausencia de dolor. b) Logrando un aumento de la circulación arterial.. c) Logrando bienestar psicológico. d) Realizando actividades sin dolor. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar la frecuencia y las características del dolor y la claudicación. 2. Identificar y evitar factores desencadenantes de dolor. 3. Fomentar el reposo durante las crisis dolorosas. 4. Incorporar a un plan de rehabilitación física según el estado del paciente. 5. Administrar medicamentos que mejoren la circulación arterial, según indicación. 6. Fomentar medidas que alivien el dolor y favorezcan la circulación. 7. Estimular al paciente a que participe en actividades recreativas. 8. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Medidas terapéuticas. c) Factores que comprometen o mejoran la circulación arterial. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Determinar el grado de claudicación y dolor que puedan afectar la tolerancia de la actividad. 2. Disminuir las crisis dolorosas, y fomentar una perfusión adecuada. 3. Proporcionar bienestar y disminuir las demandas de oxígeno de los miembros inferiores, para evitar la agudización de la isquemia. 4. Estimular la circulación arterial fuera de las crisis dolorosas. 5. La pentoxifilina facilita el flujo sanguíneo en la microcirculación mediante el aumento de la flexibilidad de los glóbulos y evita la agresión de plaquetas, lo cual reduce la viscosidad de la sangre y mejora las propiedades de fluidez.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 207 6. Aplicar medidas que promuevan la circulación arterial. 7. Considerar que el dolor crónico puede desencadenar estados depresivos. 8. Brindar conocimientos al paciente que le permita realizar cambios positivos en su estilo de vida, logrando una adecuada adaptación a su enfermedad crónica. Evaluación (respuesta del paciente) Realiza actividades físicas sin manifestar dolor ni claudicación y logra bienestar psicológico. Diagnóstico de enfermería III Deterioro de la integridad hística relacionado con el daño de la circulación arterial. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor. — Datos objetivos (DO): cambios en la integridad hística, presencia de flictemas, excoriaciones, enrojecimiento e inflamación, grietas, úlcera, y gangrena. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Mejore la integridad hística. b) Recupere la integridad hística. c) Restablezca la integridad hística. 2. Criterios de evaluación: a) Logrando gran tejido de granulación. b) Disminuyendo el diámetro de la úlcera. c) Evidenciando un proceso de cicatrización progresivo sin presencia de infección. d) Logrando la cicatrización por segunda intención. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Fomentar el reposo físico arterial. Se debe colocar la extremidad afectada por debajo del nivel del corazón, según el estado del paciente. 2. Realizar cultivo de secreciones. 3. Realizar cura seca o húmeda, según criterio.Capítulo 3 208 4. Retirar tejido necrosado, si es posible. 5. Aplicar polvo de sulfa u otro, según criterio. 6. Fomentar la higiene personal. 7. Cambiar los vendajes y apósitos según necesidad. 8. Valorar las características de la úlcera y el estado de la piel. 9. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Cuidados de seguimiento. c) Factores que comprometen o ayudan la circulación arterial. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Favorecer la circulación arterial 2. Identificar presencia de germen y antibiótico de elección. 3. Considerar que este procedimiento se realiza para eliminar secreciones de adentro hacia fuera, limpiando los bordes al final. La cura seca evita la humedad y delimita la zona necrosada. 4. Retirar el tejido necrosado debe realizarse de manera paulatina y no de una sola vez, pues podemos provocar sangramiento o instalación brusca de infección. 5. Atenuar, eviar o controlar la infección sobreañadida. 6. Mantener la zona periférica de la lesión libre de secreciones, su secado se realiza en forma de moteado con apósito estéril. 7. Evitar la humedad de los vendajes, pues favorece el crecimiento de bacterias. 8. Evaluar la evolución de la úlcera, para detectar complicaciones o signos de necrosis en otras zonas. 9. Brindar conocimiento necesario para lograr una adaptación eficaz al estado de salud actual. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora la integridad hística, disminuye el diámetro de la úlcera y presenta gran tejido de granulación. Se evidencia un proceso de cicatrización progresivo sin presencia de infección. Insuficiencia arterial aguda Es el cuadro clínico que resulta de la obstrucción completa y brusca del flujo sanguíneo en una extremidad (isquemia aguda).Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 209 Aspectos básicos para la valoración de enfermería Patogenia Esta afección es común en individuos con estenosis mitral, fibrilación auricular y otras cardiopatías, debido a la formación de embolia arterial o trombosis arterial. Embolia arterial aguda. Los émbolos arteriales nacen de trombos que se forman en las cámaras cardíacas, estos trombos pueden desprenderse y llegar al lado izquierdo del corazón por la aorta, salir y obstruir alguna arteria pequeña que le impida el paso. Trombosis arterial aguda. Es otro tipo de oclusión arterial, por disminución de la circulación sanguínea, en especial si ese vaso se encuentra degenerado. Puede ser desencadenado por estudios invasores en los vasos como la arteriografía, aortorafía, coroniografía, etc. Cuadro clínico (oclusión arterial aguda) La afección se caracteriza por: 1. Instalación brusca de la enfermedad. 2. Dolor agudo lacerante. 3. Pérdida de la función. 4. Anestesia de la zona. 5. Frialdad brusca. 6. Cambio de coloración. 7. Ausencia de pulso por debajo de la oclusión. Observar signos de agudización de la isquemia: 1. Persistencia o agudización del dolor. 2. Aumento de la frialdad, cianosis y palidez. 3. Aumento de la pérdida de función. 4. Anestesia de la zona. 5. Aparición de signos tóxicos. Exámenes complementarios Se indican: 1. Flujometría arterial. 2. Arteriografía: brinda datos de gran valor par el diagnóstico concluyente, además: a) Localización de la lesión. b) Extensión.Capítulo 3 210 c) Presencia de circulación colateral, si la hay. Tabla 3.5 Comparación entre la oclusión arterial y la venosa Tabla 3.6 Comparación entre las manifestaciones clínicas en la insuficiencia arterial Comparación entre las manifestaciones clínicas en la insuficiencia arterial crónica y aguda En las tablas 3.5 y 3.6 se comparan las oclusiones y las insuficiencias.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 211 Con los signos y los síntomas definidos y los resultados de estas pruebas complementarias se puede hacer el diagnóstico definitivo, y determinar una urgencia. Tratamiento Tratamiento profiláctico 1. Tratar adecuadamente las afecciones cardíacas (estenosis mitral, fibrilación auricular, infarto agudo del miocardio e hipotensión), con anticoagulantes. 2. Mantener las precauciones necesarias antes, durante y después de estudios radiológicos vasculares (arteriografía, aortografía, coronigrafía y angiografía). 3. Tratar de modo adecuado los trastornos de la coagulación. 4. Hacer buen uso de los coagulantes. 5. Evitar entrada de aire y no administrar jamás medicamentos Si hay catéter arterial. 6. Realizar técnica adecuada de punción arterial. Medidas asistenciales generales 1. Promover los factores que mejoran el flujo arterial. 2. Mantener las extremidades en posición descendente (Trendelemburg invertido). 3. Cubrir los miembros con cobertor o mantas que favorezcan a la vasodilatación, para mejorar la circulación. 4. Evitar puntos de presión por los cobertores o sábanas sobre los dedos. Tratamiento farmacológico. Para corregir la vasoconstricción con procaína se puede hacer bloqueo de los ganglios simpáticos y a menudo se administra heparina por vía intravenosa para disminuir la tendencia a la formación y extensión de coágulos y a la extensión. Aliviar el sufrimiento y disminuir las tensiones generadas por la instalación brusca de este cuadro, es una de las primeras conductas que se deben realizar con el paciente, ya que el dolor es desesperante y puede choquear al enfermo. Para ello recomendamos el uso de la morfina (10 mg) por vía intramuscular. Dentro de la terapéutica medicamentosa tenemos, además: 1. Antiespasmódicos: papaverina y tolazolina.Capítulo 3 212 2. Los derivados de la procaína: lidocaína y xilocaína. 3. Anticoagulantes de acción rápida: heparina. Estos fármacos cuando se unen hacen sinergismo, y actúan de forma rápida sobre las paredes de los vasos y el trombo. Al unirse estos medicamentos en un venoclisis de dextrosa 5 % de 500 mL toma el nombre de suero vasoactivo; la cantidad varía según indicación médica. No se debe unir la papaverina con la heparina. Tratamiento alternativo. Trombolisis directa o indirecta: se indica estreptoquinasa. Si pasadas las 6 h no aparece mejoría del cuadro de isquemia aguda, el médico debe valorar la posibilidad del tratamiento quirúrgico de urgencia (este lapso de tiempo es variable). La oclusión súbita de una arteria no puede dar tiempo a que aparezca la circulación colateral y si la arteria es de gran calibre, aparecen lesiones graves de los tejidos, a menos que se trate y elimine rápidamente la obstrucción. Tratamiento quirúrgico 1. Trombectomía: es el método más utilizado de urgencia, consiste en descubrir la arteria y después de ocluir con pinzas la zona por arriba y por debajo del sitio en que está el coágulo, se hace una incisión longitudinal y se extrae la masa aglutinada, esto puede realizarse con el uso del catéter Fogarty. Posteriormente se procede a cerrar el vaso con puntos de seda fina y se inyecta una pequeña cantidad de Heparina dentro del vaso. 2. Simpatectomía. 3. Neurotricción. 4. Amputación: cuando todos los métodos son fallidos en la recuperación de la circulación arterial y se establece la isquemia aguda que desarrolla gangrena y otras alteraciones, es preciso utilizar este procedimiento quirúrgico tan desagradable, pero necesario para la conservación de la vida del paciente. 5. Injertos vasculares: algunas porciones pueden ser sustituidas por injertos de tejido vascular humano o de sustancias sintéticas como el Dacrón. 6. Puentes (by-pass). 7. Tromboendarterectomía.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 213 Diagnósticos de enfermería más frecuentes en la insuficiencia arterial aguda I. Alteración de la perfusión tisular (periférica) relacionada con la interrupción brusca del flujo sanguíneo arterial. II. Dolor agudo (miembros inferiores) relacionado con la isquemia periférica secundaria a la disminución o interrupción brusca de la circulación arterial. III. Ansiedad relacionada con la amenaza real o percibida de su integridad biológica (ver tema: Edema agudo del pulmón). IV. Alto riesgo de infección relacionada con la vía venosa invasiva (ver tema: Insuficiencia cardíaca). Diagnóstico de enfermería I Alteración de la perfusión tisular (periférica) relacionada con la interrupción brusca del flujo sanguíneo arterial. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): dolor e insensibilidad en las extremidades inferiores. — Datos objetivos (DO): ausencia del pulso arterial por debajo de la oclusión, piel fría, pálida, parestesia, escaso llenado capilar, limitación funcional, postura defensiva del área afectada, expresión facial de molestia; la dorsiflexión del pie agudiza el dolor. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Recupere la perfusión tisular periférica. b) Restaure la perfusión tisular periférica. c) Mejore la perfusión tisular periférica. 2. Criterios de evaluación: a) Logrando pulso arterial adecuado. b) Restaurando circulación arterial. c) Alcanzando buena temperatura y coloración de la piel. d) Expresando ausencia de dolor. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar pulso arterial cada 1 o 2 h . 2. Realizar ultrasonido Doppler.Capítulo 3 214 3. Brindar apoyo en la esfera afectiva. 4. Evaluar signos de agravamiento isquémico mediante el control frecuente del dolor, la frialdad, la cianosis, la palidez, la parestesia de la zona, y el aumento del déficit motor. 5. Mantener al paciente en reposo absoluto, con la extremidad afectada mantenida en posición funcional y evitar la elevación de esta. 6. Instalar una vía venosa. 7. Administrar medicamentos anticoagulantes, vaso dilatadores, antiespasmódicos, según indicación. 8. Aplicar tratamiento fibrinolítico según protocolo e indicación. 9. Cubrir el miembro con mantas. 10. Evitar puntos de presión. 11. Preparar al paciente si existe necesidad de realizarle trombectomía, puentes o injertos vasculares. 12. Preparar al paciente si existe necesidad de amputación. 13. Controlar y valorar la coagulación. 14. Brindar educación sanitaria en relación con: a) Proceso de la enfermedad. b) Medidas terapéuticas y dietéticas. c) Procedimientos quirúrgicos necesarios. d) Factores que favorecen la circulación arterial o la disminuyen. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Valorar compromiso arterial. 2. Evaluar el nivel en que e encuentra la oclusión arterial permite poner de manifiesto la presencia de pulsos débiles que son difíciles de palpar. 3. Brindar confianza y seguridad a paciente para disminuir su ansiedad. 4. Tener en cuenta que el aumento de los signos clínicos pueden inducir el comienzo de una isquemia avanzada (gangrena). 5. Reducir la demanda de oxígeno en la extremidad y mantener un flujo gravitatorio óptimo. 6. Mantener un acceso disponible a la terapéutica medicamentosa intravenosa. 7. Proporcionar una acción farmacológica que evite el riesgo de formación de trombos y embolismos, provoque la vasodilatación arterial y pevenga espasmos arteriales con el objetivo de mejorarAtención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 215 la perfusión. Estos fármacos cuando se unen en una venoclisis hacen sinergismo, actúan de forma rápida sobre las paredes de los vasos y el trombo, por lo que se denominan sueros vasoactivos. 8. Provocar fibrinolisis o destrucción del coágulo antes que se produzca una isquemia avanzada. 9. Favorecer la vasodilatación y mejorar la circulación. 10. Evitar comprometer la circulación en zonas específicas y favorecer a la aparición de lesiones isquémicas. 11. Aplicar técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo eliminar la obstrucción y restablecer la circulación arterial. 12. Es el procedimiento que se realiza en caso de isquemia avanzada, para evitar la infección. 13. Controlar el tiempo de protrombina, si se le administra al paciente dicumarínicos orales y tiempo de kaolín, si se le administra heparina, para evitar el riesgo de hemorragia y ajustar la dosis terapéutica. 14. Brindar conocimiento necesario para lograr una adaptación eficaz al estado de salud actual. Evaluación (respuesta del paciente) Mejora la perfusión hística periférica del paciente y logra un pulso arterial adecuado, buena temperatura y coloración del miembro; se mantiene sin dolor. Diagnóstico de enfermería II Dolor agudo (miembros inferiores) relacionado con la isquemia periférica secundaria a la disminución o interrupción brusca de la circulación arterial. Valoración específica — Datos subjetivos (DS): refiere dolor lacerante de forma brusca en el miembro afectado. — Datos objetivos (DO): agitación, ansiedad, incapaz de descansar tranquilamente, postura defensiva del área afectada, expresión facial de dolor y temor. Expectativas o resultados esperados 1. Acción: a) Disminuya el dolor.Capítulo 3 216 b) Alivie el dolor. 2. Criterios de evaluación: a) Expresando ausencia de dolor. b) Logrando un aumento de la circulación arterial. c) Recuperando la circulación arterial adecuada. d) Recuperando el bienestar psicológico. Órdenes o acciones de enfermería. Razonamiento 1. Valorar con frecuencia presencia y características del dolor. 2. Asegurar un ambiente tranquilo. 3. Fomentar el reposo absoluto en el lecho, con el miembro afectado en posición funcional. 4. Abrigar el miembro afectado. 5. Administrar morfina según criterio y evaluar la respuesta. El razonamiento para cada una de las órdenes anteriores es el siguiente: 1. Determinar si estamos en presencia de un evento crónico o agudo. 2. Reducir los estímulos externos. 3. Lograr la máxima comodidad del paciente; evitar la elevación del miembro afectado, pues empeora el compromiso circulatorio y aumenta el dolor. 4. Favorecer la vasodilatación y la circulación colateral. 5. Provocar alivio rápido del dolor, y disminuir la tensión psicológica. Evaluación (respuesta del paciente) Expresa alivio del dolor y se encuentra con bienestar psicológico.Se evidencia mejoría de la circulación arterial. Bibliografía BRAUNWALD, E.: Tratado de Cardiología, 5ta ed, México, D.F., Interamericana, McGraw-Hill, 1999. BRUNNER, L. y D. SUDDARTH: Enfermería Médico-Quirúrgica, Vol I, 8va ed, México, D.F., Interamericana, McGraw Hill, 1998. CANOBBIO, M.: Trastornos Cardiovasculares, Doyma, Madrid, 1999. CARPENITO, L.T.: Diagnósticos de Enfermería. 5ta. ed., Interamericana, McGrawHill, 1995. GAUNTLETT, P.: Adult Health Nursing, 2da ed, México, D.F., Interamericana, McGrawHill, 1998.Atención de enfermería a pacientes con afecciones cardiovasculares 217